certficats d'internement 13

Certificat médical
d'hospitalisation d’office
le certificat doit être entièrement manuscrit, rédigé sur papier à en-tête, la signature accompagnée
du tampon du médecin

	Je soussigné Docteur... exerçant en tant que... certifie avoir examiné ce jour Monsieur ou Madame...(Nom, Prénom...) né(e) le... domicilié(e) à... exerçant la profession de... et avoir constaté les troubles suivants...: description circonstanciée du comportement et de l'état mental du patient Tous les éléments sus décrits sont liés à une affection mentale dont les manifestations compromettent l’ordre public et/ou la sûreté des personnes. En conséquence, je conclus que Mme ou Mr. (Nom, Prénom...) doit être hospitalisé(e) d'office dans un établissement hospitalier habilité (article L3213-1 du Code de la Santé Publique) conformement aux dispositions de la loi du 27 juin 1990 modifiées par l'ordonnance du 15 juin 2000.
	*Fait à ... le.....*
	signature
	*tampon*

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