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Prise en charge d'un épisode
dépressif isolé de l'adulte en ambulatoire
Extrait de la question 4. Le
texte intégral est disponible sur le site de l'ANAES en
cliquant
ici
Question IV : LES CHOIX
THERAPEUTIQUES
IV.5. Stratégies de
prise en charge
La sévérité des symptômes
cliniques et les préférences du patient sont les deux
éléments du choix (figure 11). Trois étapes
successives peuvent être envisagées : le début de
l'épisode, la phase de consolidation, et éventuellement
une 3e étape de traitement préventif des récidives pour
quelques patients, bien qu'aucun médicament n'ait en
France d'AMM dans cette indication. Seules les deux
premières phases sont l'objet de ce travail.
La figure 11 résume selon
l'APA les questions successives permettant un choix
thérapeutique progressif en fonction de l'intensité de
l'épisode dépressif. La figure 12 résume la stratégie
thérapeutique proposée par le groupe de travail.
Figure 11. Choix des
modalités de traitement de l'épisode dépressif
caractérisé (adapté de l'APA, 2000 (11)).
Question 1 : une
psychothérapie spécifique devrait-elle être envisagée
?
-
Dépression légère à modérée :
si préférée comme seul traitement ou en
association.
-
Dépression modérée à sévère :
en association avec les médicaments ou
l'électrothérapie convulsivante si l'environnement
social est favorable et/ou selon les préférences du
patient.
Si oui : inclure dans le
projet thérapeutique et passer à la question 2.
Si non : passer directement à
la question 2
Question 2 : un traitement
antidépresseur devrait-il être prescrit ?
-
Dépression légère : si préféré
comme seul traitement.
-
Dépression modérée à sévère :
avec ou sans psychothérapie spécifique, à moins qu'une
électrothérapie convulsivante ne soit
programmée.
-
Dépression psychotique :
association de médicaments antipsychotiques et
d'antidépresseurs, ou l'électrothérapie
convulsivante.
Si oui : inclure dans le
projet thérapeutique et passer à la question 3.
Si non : passer directement à
la question 3
Question 3 : psychothérapie
spécifique et traitement antidépresseur devraient-ils
être associés ?
-
Dépression légère : si le
patient préfère un traitement associé, ou réponse
antérieure seulement partielle à une seule modalité de
traitement, ou faible observance.
-
Dépression modérée à sévère :
avec implications psychosociales importantes, ou
problèmes interpersonnels, troubles de la
personnalité, ou faible observance.
Si oui : inclure dans le
projet thérapeutique et passer à la question 4.
Si non : passer directement à
la question 4.
Question 4 : une
électrothérapie convulsivante devrait-elle être
envisagée ?
-
Dépression chronique, modérée à
sévère : si le patient préfère, avec ou sans
psychothérapie.
-
Dépression sévère, ou avec
symptômes psychotiques, ou préférence du patient, ou
réponse lors d'un traitement antérieur, ou nécessité
d'une réponse rapide, ou intolérance au traitement
médicamenteux.
Si oui : inclure dans le
projet thérapeutique et prendre en compte d'autres
traitements.
Si non : envisager de passer
directement à d'autres traitements.
IV.5.1. Dans les
dépressions légères
La préférence du patient est un
important facteur décisionnel. Aucun traitement n'a
prouvé sa supériorité à long terme.
Une psychothérapie
cognitivo-comportementale peut être utilisée seule en
traitement initial (recommandation de grade B). Les
thérapies cognitives ont prouvé une efficacité identique
à celle du traitement médicamenteux chez le sujet jeune,
mais nécessitent des recherches complémentaires au-delà
de 55 ans. Les autres thérapies (psychothérapie
interpersonnelle, thérapie par résolution de problèmes,
psychothérapie de soutien) sont également efficaces,
avec un moindre niveau de preuve (recommandation de
grade C).
Des stress psychosociaux
significatifs, des conflits intrapsychiques, des
difficultés interpersonnelles, ou des comorbidités sont
autant de critères d'un choix préférentiel.
Les antidépresseurs seuls peuvent
également être recommandés comme traitement de première
intention (recommandation de grade A). Des essais de
moindre niveau de preuve ont montré l'efficacité du
millepertuis dans cette indication (recommandation de
grade C).
L'association
antidépresseurs/psychothérapie n'a pas fait la preuve
d'une plus grande efficacité que l'un des deux
traitements isolément.
IV.5.2. Dans les
dépressions modérées
La prescription d'antidépresseurs
a fait la preuve de son efficacité. Il n'y a pas de
différence clinique significative entre les différentes
classes, en dehors de leurs éventuels effets
secondaires. La poursuite du traitement pendant 6 mois à
1 an après obtention d'une rémission clinique réduit le
risque de rechute. Le maintien de cette thérapeutique au
long cours dans le cas de troubles récurrents (hors du
champ de ce travail) diminuerait le risque de récurrence
(recommandations de grade A). Les antidépresseurs sont
recommandés en première intention dans les épisodes
dépressifs d'intensité modérée, quels que soient les
facteurs environnementaux (recommandation de grade
A).
La prise en charge
psychothérapique répond aux mêmes recommandations que
dans les épisodes d'intensité légère : les études
concernent d'ailleurs sur ce point les « troubles
dépressifs d'intensité légère à modérée », montrant
combien il est difficile de préciser où est la «
frontière ». Elles n'ont été présentées séparément dans
ce texte que pour insister sur la place indispensable
des antidépresseurs dès que l'on quitte la stricte
définition des formes « légères ». | 
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