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Compte –
rendu de réunion de la Coordination Régionale des Psychiatres
Libéraux de
POITOU – CHARENTE
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| LES RURALIES, mercredi 19 mars 2003 |
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| 18 participants. Représentation équilibrée des 4 départements. |
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| CONSTATS LOCAUX : |
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Un tour de table a permis de vérifier que nos séances ont une durée moyenne longue (2 ou 3 fois plus que les autres spécialités) avec un usage du D.E. majoritaire parmi les participants. Le D.E. semble cependant encore peu répandu dans l’ensemble de la région et plusieurs hypothèses ont été évoquées : Inhibition névrotique ? Choix éthique ? Ignorance des enjeux actuels? Consultations courtes ?
Un accord a été constaté sur le refus des FSE, définitif et de principe pour la plupart, provisoire pour certains. On manque d’informations sur la moyenne régionale, mais c’est une source de conflits imminents avec les caisses.
La récente proposition d’opération " silence radio " au téléphone s’avère , hélas, n'avoir été suivie que par 10 % d’entre-nous jusque là! (mais avec des réactions très positives des patients qui y ont été confrontés). Dans le 79, l’annonce de nos répondeurs semble régulièrement vérifiée par la CPAM, et dans le 86 le peu de crédibilité lié à ce manque d’adhésion a provoqué le refus d’un communiqué par la presse. Nous avons brièvement échangé sur l'intérêt de se servir des médias comparé au point de vue que seules des actions directes sur les Caisses seraient efficaces (ces 2 positions étant en réalité complémentaires) et nous avons retrouvé le classique "éthiquement, je ne peux faire défaut à mes patients" ("sauf quand je pars en vacances!") complété du célèbre YAKA valable pour les autres.
Nous n’avons pu que déplorer le faible taux d’implication perceptible de la majorité des Psychiatres de la région, ce qui est un indicateur très défavorable sur la réalité de nos possibilités futures d’action solidaire face aux Caisses.
Pourtant les lettres de procédures répressives à propos des FSE ou des DE commencent à arriver, maintenant dans les 4 départements … (SNPP et UMESPE sont déjà intervenus auprès des CPAM 79 et 86 |
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| CONSTATS
GÉNÉRAUX : |
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Il se confirme que notre pratique libérale est très mal connue. Quand on parle Psychiatrie à des Elus, on constate une curieuse tendance à entendre seulement " hôpitaux " ou " répartition démographique "…. Et dans le discours récent, le ton général de la CNAM se durcit : la guerre aux dépassements est réaffirmée comme un objectif central, non négociable car indispensable au maintien de l’accès aux soins équitable … Une réorganisation profonde est annoncée comme nécessaire, avec réintégration possible du Secteur 2 dans un nouveau secteur commun à définir (?), les spécialistes devenant alors des " consultants experts " sans accès direct du patient. Un traitement spécial semble être réservé aux psychiatres et les hypothèses déjà évoquées depuis longtemps par nos syndicats commencent à sortir de l’ombre : Puisqu’il est sous-entendu de plus en plus que nous ne faisons que de la bobologie, il serait logique que nous ne soyons pas plus nombreux et que nos honoraires ne soient pas revalorisés. Des modalités nouvelles d’intégration partielle dans un pool hospitalier élargi sont à l’étude (là, quelques uns d’entre-nous ont découvert avec surprise qu’ils gagnent actuellement 2 ou 3 fois moins que dans le public à ancienneté égale !). Experts prescripteurs, nous serions débarrassés de ces onéreuses psychothérapies qui seraient enfin confiées (à bas prix) aux nombreux psychologues disponibles sur le marché (un nouveau type de licence adaptée à cette pratique serait d’ailleurs à l’étude).
Quant à notre Ministre, son " silence radio " est impeccable. Son réveil est prévu pour (et par ?) les Etats Généraux de la Psychiatrie en juin, auxquels il est d’ailleurs recommandé de participer massivement et activement, à défaut de quoi …
Face à cela, l’attente des médecins – du moins le courant le plus bruyant – va dans le sens d’une libéralisation accrue des honoraires, genre Secteur 2 pour tous, alors que les Psychiatres semblent en majorité plus attachés au Secteur 1. L’incompatibilité des positions est flagrante et on voit mal comment un accord conventionnel pourrait intervenir. A moins d’une nouvelle concession à nos dépens ?(Spaeth vient de rompre les négociations avec la CSMF, mais serait-il invraisemblable qu'on nous refasse le coup de la signature d'un syndicat minoritaire, déclaré représentatif?). Pourquoi sommes-nous si mal représentés ? a-t-il été demandé. La réponse tient sans doute à une autre question : pourquoi sommes-nous si passifs ?
En attendant, des Confrères condamnés dans l’Aube à propos des FSE sont soutenus par les syndicats(Rappel: Au sens strict, le texte actuel oblige seulement à être équipé pour pouvoir proposer les FSE). Dans la Drome, comdamnation pour DE, mais devant les réactions la Caisse a finalement proposé un arrangement : pénalités relatives, en proportion des DE pratiqués. Peut-on appeler ça un cadeau ? |
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| PERSPECTIVES
IMMÉDIATES : |
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Ceux qui croient à une revalorisation prochaine avec abandon traditionnel des poursuites par les Caisses risquent fort d’être déçus, la dynamique actuelle laissant plutôt penser que les procédures seront poursuivies pour faire des exemples dissuasifs là où la solidarité est la plus faible (c’est à dire surtout chez les Psychiatres ?). Du fait de la rupture des négociations par la CNAM, et en attendant sans doute que le ministre tranche, il est prévu que le RCM continue de s'appliquer ( Art. 13),ce qui est parfaitement vivable par les Caisses. Alors, pourquoi feraient-elles marche arrière sur nos honoraires ? Or, sous RCM, il n'est pas prévu de sortie conventionnelle de notre fait ! Les menaces de déconventionnement de notre part sont donc stériles, sauf à quitter notre statut de médecin pour celui de "psychothérapeuthe"- bonjour le régime TVA- ce que personne n'est prêt à faire réellement. Augmenter les DE est notre seule arme légale (quoiqu'en disent les caisses) pour continuer de suivre nos patients et obtenir qu'ils soient mieux remboursés. Nous devons appuyer nos syndicats dans cet effort de défense de l'intérêt des patients en même temps que le nôtre, mais en nous protégeant individuellement des attaques des Caisses.
D’après les Juristes consultés l’utilisation du DE est parfaitement licite, puisque le droit nous en est ouvert, à condition d’être circonstanciée, c’est à dire explicitable par une demande " particulière " du patient (ce qui suppose son information préalable, par un affichage clair de ce qui fait référence) liée par exemple à l’horaire (ne faire que 35 heures en temps plein n’est pas illégal !), à la durée de la séance (" norme " minima soutenable : 20 minutes), à estimer au cas par cas selon la pathologie, les revenus, etc … (Sur ce point il apparaît que les arguments théoriques ou éthiques sont tellement variés qu’ils gagneraient beaucoup, en richesse et en clarté, à être soumis d'urgence à une confrontation de nos points de vue ! Pour quand ? …).
A l’opposé, l’argument des Caisses d’un pourcentage statistique n’a aucune base légale.
Par contre, l’utilisation d’un DE systématique, comme certains le pratiquent – fut il d’un montant symbolique – est indéfendable car hors la loi. Sauf à espérer être assez nombreux pour tout bloquer afin de changer la loi, et là, ça coince : Sondage express réalisé in-situ pour savoir à combien chacun estime le pourcentage de Confrères prêts à une grève, ou autre action, durable et solidaire. Réponse : 5 % ! - Dans ces conditions, celui qui persiste dans la provocation kamikaze gagne une tranche d’analyse pour travailler son masochisme.
A moins au contraire de rechercher tactiquement les pénalités, en échange d’un DE généralisé pour arriver de fait à un équivalent de Secteur 2. Il semblerait que la somme alors à provisionner, en vue de ces pénalités, soit au minimum de 5 euros par DE, en moyenne. Sauf si le Conseil de l’Ordre s’en mêle, et sauf si la procédure permet des pénalités supplémentaires, " petits détails " à vérifier …
Donc, pour ceux qui sont déjà menacés par leur Caisse, il semble urgent de gagner du temps en désamorçant immédiatement le grief de DE systématique en utilisant mieux ce droit, comme dit plus haut ; et d’obtenir collectivement le soutien des grands syndicats et autres coordinations en signalant chaque attaque de Caisse, avant de répondre individuellement, si besoin est.
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| Dans tous les cas il faut organiser la circulation de l’information et de la concertation entre nous, en construisant un réseau, par proximité ou affinité, où certains s’engageront à contacter quelques Confrères et à centraliser vers les coordinateurs départementaux. Ceux-ci ne pourront pas, sans cette démultiplication, continuer à communiquer dans un rapport de 1 à 20. Merci pour eux, et merci pour vous.
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