En septembre 2003, 14 médecins spécialistes secteur 1 étaient sanctionnés par la CPAM du Morbihan pour avoir pratiqué des dépassements d’honoraires « injustifiés », alors que dans le même temps, le représentant régional de la  CSMF (Confédération des Syndicats Médicaux Français) qui avait pratiqué le même type de dépassements, n’était pas inquiété...

Cela interpella grandement bon nombre de professionnels de la région, d’autant que la plupart des praticiens concernés, sont largement connus pour leur honnêteté et leur dévouement auprès de leurs malades , de jour comme de nuit.

Qui avait pu ainsi les mettre en cause ?

Pourquoi avaient-ils pratiqué de tels dépassements ?

Comment en sommes nous arrivés là, en France, pour commettre une telle injustice ?

            Ce fut là notre questionnement, dont ce rapport  fruit de différentes lectures se veut l’écho, et dont nous l’espérons, les lecteurs pour lesquels il est destiné tireront les conclusions qui s’imposent.

            Pour ce faire, nous essaierons tout d’abord de rappeler qui sont les différents acteurs de notre système de santé, ce qui ne semble pas inutile, eu égard à sa complexité. Puis nous essaierons d’analyser et de comparer les différents secteurs, à l’aide des chiffres que nous avons collectés.

            Nous serons alors plus à même de comprendre pourquoi la situation actuelle ne peut que mener à l’explosion, alors que la solution la plus simple et la plus efficace pour lutter contre la dérive actuelle des soins consisterait à ouvrir largement le secteur 2.

          A . Les malades

1.      Inégalité des français face à la maladie

  Inégalité dès la naissance (maladies génétiques : 20 000 des 720 000 naissances annuelles, prématurité : 10 000 naissances/an, souffrances fœtales aiguës).

  Parfois plus tard par accident (1 500 nouveaux paraplégiques/an) ou par maladie (en tout 2 millions de français reconnus handicapés :300 000 enfants et jeunes de moins de 18 ans, plus d’un million d’adultes de 18 à 65 ans et 650 000 personnes âgées).

  Par manque de chance lorsque l’on est pauvre (8 millions d’exclus et de personnes en situation de précarité) et même lorsque l’on a la chance d’avoir du travail, celui-ci peut-être source de maladie professionnelle (polluants, asbestose pulmonaire avec son lot de 150 000 mésothéliomes en 30 ans, silicose,…) ;

  Ou simplement les conditions de vie, favorisant les conduites addictives comme le tabagisme (40 000 morts/an, dont 15 000 d’insuffisance respiratoire), l’alcoolisme (3 millions de personnes dépendantes à l’alcool et 20 000 morts/an) et qui touchent différemment les différentes couches de la population (la mortalité par cancer de l’œsophage, cancer ORL ou cirrhose du foie est multipliée par 10 chez les ouvriers : 3 millions de Français travaillent pour moins de 880€/mois).

  La dépendance des plus de 65 ans :

A l’horizon 2020 1 actif pour 1 retraité, et en matière de santé, l’âge est un gros facteur d’inégalité  face à la maladie. Concernant les dépenses de santé des plus de 65 ans:

les 65-80 ans coûtent 4 à 5 fois plus que les 20-60 ans ;

les plus de 80 ans coûtent 6 fois plus que les 20-60 ans.

90% des plus de 65 ans prennent au moins 1 médicament, 
    ce qui coûte en moyenne 750 €/an/personne = 50 Md€/an.

3.      Démographie médicale

Tableau 2 . Répartition des Médecins en France (2000)

D’ici à 2020 la population aura augmenté de 6% (64 millions de français) alors que parallèlement le nombre total de médecins aura diminué de 20 à 30 % et que le « temps médecin »  de spécialités comme l’anesthésie-réanimation, l’obstétrique ou la chirurgie aura diminué de 40 à 50%, pour satisfaire une demande de soins qui doit doubler d’ici là.

Il est important aussi de considérer les disparités régionales :

La pénurie des soins qu’avait essayé d’instaurer Alain Juppé en 1996 en réduisant de 18 000 à 16 000 le nombre de places d’infirmières en formation dans les écoles (pour finalement être ré-augmenté à 28 000 en catastrophe par Élisabeth Guigou 5 ans plus tard) est bien à nos portes. Demain, c’est le manque de Médecins qui sera le déterminant principal de cette pénurie des soins, qui s’annonce.

Y avait-il trop de médecins en France ? Sans doute un peu au regard de ce récapitulatif donné en nombre de médecins pour 100 000 habitants. La tranche moyenne de 300 semblant raisonnable, pour préserver une « qualité de soins pour tous »

            Il ne s’agit pourtant pas d’une surprise, car les données concordantes, analysées depuis 30 ans par 5 structures différentes (Ordre des Médecins, CSDM, CNAM, DREES, Conférence des Doyens) aboutissaient aux mêmes conclusions…à savoir un risque de pénurie des soins.

Il ne s’agit donc pas d’une méconnaissance du problème (Le rapport Nicolas de 1996 était suffisamment explicite), mais bien d’une volonté politique.

         B . Une administration pléthorique

                        B.1. L’administration supra-hospitalière

Les différents Régimes

Le système actuel de Sécurité Sociale est constitué de quatre grands pôles :

1        le régime général, qui couvre les salariés de l'industrie, du commerce et des services, ainsi que certaines catégories de travailleurs assimilés à des salariés. Il est aujourd'hui la pièce maîtresse de la protection sociale en France puisqu'il protège plus de 80 % de la population française ;

2        le régime agricole , qui couvre les exploitants et les salariés agricoles, géré par la Mutualité sociale agricole (MSA) ;

3        le régime des travailleurs non salariés non agricoles, qui couvre les artisans, commerçants, industriels et professions libérales, et qui est géré par différents organismes, notamment la Caisse nationale d'assurance maladie des professions indépendantes (CANAM) ;

et de nombreux autres régimes spéciaux (pour ne pas dire exceptionnels !): régime des marins et inscrits maritimes (ENIM), des mines, de la SNCF, de la RATP, d'EDF-GDF, de la Banque de France, de l'Assemblée nationale, du Sénat, des clercs et employés de notaire, des ministres …

L'organisation actuelle du régime général,  résulte de l'ordonnance de 1967 qui instaure la séparation de la Sécurité sociale en trois branches autonomes : maladie, vieillesse et famille.

 Le régime général de Sécurité sociale comprend :

1        La Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), qui gère les risques maladie, maternité, invalidité, décès et, dans le cadre d'une gestion distincte, les accidents du travail et les maladies professionnelles.
Au niveau local et départemental, 128 Caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) et 4 Caisses générales de sécurité sociale (CGSS) dans les départements d'outre-mer, assurent l'immatriculation des assurés et le service des prestations de ces différents risques.
Au niveau régional, 16 Caisses régionales d'assurance maladie (CRAM) interviennent en matière de prévention et de tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles.

2        La Caisse nationale de l'assurance vieillesse des travailleurs salariés (CNAVTS), qui gère l'assurance vieillesse et l'assurance veuvage. Au niveau régional, les CRAM assurent également de nombreuses tâches se rapportant à la gestion de l'assurance vieillesse et de l'assurance veuvage.

3        La Caisse nationale des allocations familiales (CNAF) qui gère les prestations familiales et encadre des Caisses d'allocations familiales (CAF), en principe départementales, chargées du service des prestations (allocations familiales, aides à la famille, aides au logement, RMI, etc.).

4        L'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS), organisme financier qui assure la gestion de la trésorerie de l'ensemble du régime général, et centralise les sommes collectées par les Unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales (URSSAF).
Au niveau départemental, l'URSSAF recouvre les cotisations dues pour l'ensemble des risques auprès des employeurs et, le cas échéant, des assurés pour la CMU de base.

5        L'Union des caisses nationales de sécurité sociale (UCANSS), organisme qui gère les questions d'intérêt commun, relatives notamment aux personnels des différents organismes (convention collective, négociations salariales, formation, etc.).

Par ailleurs, depuis 1996, chaque région comprend une Union régionale des caisses d'assurance maladie (URCAM) qui associe les trois grands régimes obligatoires de sécurité sociale : régime général, régime agricole, régime des professions indépendantes. Leur objectif est de dynamiser et de rationaliser la gestion du risque ambulatoire (médecine de ville) au niveau régional.

Depuis 20 ans, le nombre des administratifs de la Santé a triplé ! Aujourd’hui, les 150 000 médecins prescripteurs sont encadrés par 300 000 administratifs :

   30 000 au ministère de la santé et ses agences,
   190 000 dans les 14 établissements de Sécurité Sociale dont la moitié sont classés    cadres de rang A, avec salaires et retraites ad hoc : environ 8 G€/an) :

      80 000 pour l’assurance maladie,
      50 000 dans les services communs avec les Caisses Vieillesse et Famille,
      14 000 dans les 150 URSSAF (faisant triple emploi avec les déjà 90 000 fonctionnaires de la Direction des Impôts et de celle du Trésor Public, qui ont réussi à faire partir le ministre du Budget Christian Sautter, lorsqu’il a voulu les fusionner en un seul service, soit 105 000 personnes pour recouvrir impôts et cotisations sociales , le double de partout ailleurs en Europe !)

Mais surtout, à l’heure où l’on parle de Constitution Européenne pour la France, on ne comprend pas comment on peut continuer à confier le budget social de 426 G€ (soit 150 G€ de plus que le budget de l’Etat) à des Syndicats qui n’ont plus de « représentatif » que le nom. Ce qui fut une grande avancée sociale au lendemain de la seconde guerre mondiale (42% des salariés étaient syndiqués en 1950), ne trouve aujourd’hui plus aucune justification quand ces mêmes syndicats ont peine à recruter 7% des salariés. N’est-ce pas comme une insulte, jetée à la face des 93% de salariés non syndiqués ?

                        B.2. L’administration hospitalière

Il reste donc 110 000 administratifs dans nos Hôpitaux, dont 90 000 dans les Hôpitaux Publics (presque 10 000 pour la seule AP-HP)

L’allègement de 25 à 50% des 90 000 administratifs des Hôpitaux Publics représenterait à lui seul une économie de l’ordre de 1,5 à 3 G€/an, soit environ 5% des dépenses des Hôpitaux Publics.

Que dire du PMSI qui a coût é de 1,2 à 1,5 C en 10 ans, sans compter les Départements d’Informatique Hospitaliers (DIH), médecins et secrétaires qui y travaillent. Le PMSI est né de la volonté de savoir qui fait quoi, d’essayer d’évaluer la lourdeur médicale des pathologies prises en charge et de normaliser les dépenses hospitalières. Pour cela, des têtes pensantes ont inventé le « point ISA », en se basant sur une classification tout à fait inappropriée des pathologies : la classification OMS. Dix années ont passé, on sait que le PMSI ne sert à rien, puisqu’il est actuellement hors de question dans notre pays de financer les pathologies sur un pied d’égalité Public/Privé, et pourtant on continue à le financer par millions d’Euros.

            C. Les Hôpitaux

                        C.1. Les Hôpitaux Publics      

La France compte 500 Hôpitaux aigus :

Ils emploient 775 000 personnes (2,3 agent/lit), dont :

Les salaires représentent 66% des budgets totaux de fonctionnement. La mise en place des 35h a engendré un surcoût de 4,2 G€ pour la seule année 2003.
Les dépenses hôtelières représentent 16% du budget total.
Les dépenses médicales seulement 14% du budget.
Le taux de remplissage moyen des Hôpitaux Publics est de 60%.
L’AP-HP consomme à lui tout seul 30% du budget des Hôpitaux pour 17% des lits, avec :

180 000 Infirmières travaillent à un taux de 1,1/lit, l’un des taux les plus faibles du Monde occidental (1,3 en Allemagne, 1,7 en Espagne, 2 en Angleterre et 2,3 au USA). La mise en place des 35h a créé à elle seule la vacance de 40 000 postes, qui se sont ainsi ajoutés au déjà 10 000 postes vacants.

Pour les Médecins, on dénombre 3 000 postes vacants sur 43 000, avec 8 000 postes déjà occupés par des Médecins étrangers.

            Gilles Johanet, l’ancien Directeur de la CNAM, évaluait à 130 000 le nombre de fonctionnaires en surnombre, pour les 60 000 lits excédentaires…

                        C.2. Les cliniques privées

La France compte 1 200 Cliniques Privées, représentant en tout 100 000 lits, d’une taille moyenne généralement inférieure à 150 lits, dont 800 Cliniques de lits aigus (90 000 lits) dites MCO (Médico-Chirurgico-Obstétricales).

Elles emploient 126 000 salariés, dont (DREES 1999):

En France, la moitié des patients hospitalisés opte pour le privé (6,5 millions/an). Avec le tiers des lits de l’Hospitalisation aiguë, le secteur Privé réalise :

Le taux de remplissage des cliniques MCO est de 80% environ.

            Le coût de l’hospitalisation Privée est de 10,5 G€/an soit 20% des dépenses hospitalières.

            Ces chiffres globaux ne reflètent par ailleurs aucunement les inégalités territoriales entre Cliniques Privées.

Ainsi, le prix de journée fluctue par exemple de 76,71 € en  Rhônes-Alpes à 161,63€ en Languedoc-Roussillon pour des établissements de même catégorie, et le forfait de salle d’opération (FSO) fluctue sur 8 régions étudiées de 3,23 € à 5,53 €. C’est à dire qu’une appendicectomie sera payée de 308,85 € à 563 € pour un même acte dans un même bloc opératoire, répondant aux mêmes normes ! Habile moyen pour les ARH, de faire disparaître du paysage régional les Cliniques jugées (sur quel critères ?) indésirables. En 1996 environ 21 % des cliniques privées étaient déficitaires, aujourd’hui elles sont plus de 60 % à l ‘être.

                    C.3. Petit comparatif Public/Privé

            Le budget des  Hôpitaux Publics est de 265 milliards de francs, deux fois plus élevé par lit (115 K€/lit) que dans le secteur Privé avec 70 milliards de  francs (55 K€/lit), avec des disparités importantes entre les différents Hôpitaux

  Si les recrutements ne sont pas les mêmes dans les CHU et les CHG et CHC, par contre il n’en n’est rien pour ce qui est des CHG et des Cliniques Privées, hormis la Réanimation, la Néonatalogie et les Urgences (dont il y aurait beaucoup à dire, mais ce n’est pas le propos).

            Le coût de l’Hospitalisation Privée (forfait journalier + forfait de salle d’opération + honoraires des chirurgiens, des anesthésistes et des médecins) 2,5 fois moins que le secteur Public.

Une avalanche de textes législatifs, entre 1996 et juin 2003 (11 lois, 4 ordonnances, 107 décrets, 157 arrêtés, 63 circulaires), non accompagnés pour les établissements privés des dotations nécessaires, contrairement au service Public, a aboutit à une distorsion de concurrence inacceptable. Sans parler des conséquences de la Loi Kouchner qui  a tout simplement amené les assureurs à se retirer du marché ou à augmenter les primes de 200 % à 500 % !

            Par ailleurs tous ces chiffres concernent les frais de fonctionnement, et ne tiennent pas du tout compte des locaux, qui dans le cas des Hôpitaux sont à la charge pleine et entière des contribuables (Municipalité, Conseil Général, Fonds de modernisation…) et à la seule charge des fonds privés pour le secteur Privé, avec les problèmes d’amortissement que cela pose.

                    C.4. Un exemple local : VANNES

Nous n’avons malheureusement pas pu faire de comparatif Public/Privé sur notre Secteur, car les Statistiques SAE, ne font pas apparaître (contrairement à d’autres régions) les résultats du PMSI pour la chirurgie, interdisant ainsi tout comparatif du « service rendu » détaillé, dans notre bassin de population . Cependant un indicateur intéressant, le Ratio [Activité Chirurgicale / Nombre de lits chirurgicaux] qui varie de 133,8 à 148,38 pour les Cliniques Privées de la ville est retrouvé à 54,62 pour l’Hôpital Bretagne Atlantique.

A.   Rappel historique

1980  le gouvernement Barre :

Jacques Barrot essaie de maîtriser les dépenses de la sécurité sociale et pour cela invente la double notion :
        d’enveloppe globale : [ honoraires + prescriptions]
        et le secteur à honoraires libres.
     Le message était clair, les honoraires ne pourront progresser que dans la mesure où les prescriptions (notamment pharmaceutiques) seront contenues. Et si les médecins veulent échapper à ce gel de leurs honoraires dans l’enveloppe globale, ils n’ont qu’à aller en secteur 2. Raymond Barre rajoutera un ticket modérateur d’ordre public incompressible et NON pris en charge par les mutuelles, afin de freiner la consommation médicale.

            En 1989 un nouveau gouvernement de gauche voudra arrêter l’expansion forte et continue du secteur 2 en s’appuyant sur MG France favorable à une médecine libérale et sociale.

            En 1990, ce gouvernement de gauche se contente de « geler » l’accès au secteur 2 sans revaloriser le secteur 1 !

            Les Ordonnances Juppé ont poursuivi cette étrange logique, les lettres clefs flottantes et les reversements pour les médecins secteur 1, pénalisant ainsi ceux qui avaient fait le choix d’une Médecine sociale.

A.   Explication de texte

En 1995 le tarif d’une consultation chez un médecin spécialiste secteur 1 était de 150 F et ses charges annuelles s ‘élevaient à 275 000 F (42 000 €).

En 2003, le tarif d’un médecin spécialiste est passé de 23 à 25 € pour certains (et a stagné à 23 € pour les spécialités les plus difficiles : chirurgie, anesthésie-réanimation et obstétrique !) et les charges annuelles s’élèvent à environ 78 000 € (512 000 F) auxquelles vous pouvez rajouter 6 000 à 15 000 € de RCP pour les 3 nominés précédemment cités !

            Pour ces magnifiques spécialités , pudiquement nommées médico-techniques par le CSMF et la CNAM, les actes de la nomenclature n’ont pas été réévalués depuis 13 ans. Il s’est ainsi installé sans bruit, à pas feutrés, une double injustice :

    la première au sein même du secteur Privé, où ceux qui avaient fait le choix de la Médecine sociale se retrouvent maintenant pénalisés financièrement de façon honteuse par rapport à ceux qui avaient choisi le secteur à honoraires libres, et qui ont pu répercuter leurs augmentations de charges (et pas plus), comme le montre le document de la CARMF sur les BNC par spécialité pour l’année 2001 (Tableau 5).

  Tableau 6. Bénéfice non commercial par spécialité en 2001 (CARMF 23/10/2003)

  la seconde entre le secteur Privé et le secteur Public, dans lequel a été ouvert un secteur Privé , splendide aberration du « service Public , alors même que l’on n’a jamais vu un chirurgien Public reverser au personnel de son service une partie de ses émoluments Privés. A tel point qu’en Bretagne le nombre d’actes chirurgicaux Privés au sein de l’Hôpital atteint 30% (10% autorisés par la loi). Pour les Universitaires le nombre de consultations Privées atteint 70%. Ainsi, s’est installé un système à deux vitesses, au niveau du « service Public » :

 - liste d’attente de plusieurs mois, pour les patients du secteur Public,

 - liste à délai d’attente réduit, pour les patients qui optent pour le secteur Privé à l’Hôpital. Certains services, allant même jusqu’à reporter des « Publics » pour manque de lit, et ainsi pouvoir mieux opérer pendant ce temps là les « Privés » !

Et tout cela, sous le regard complaisant, de la branche Santé des grandes centrales syndicales, dans un silence assourdissant !

Mais que fait l’administration ? RIEN !

Ce, n’est pas tout à fait juste, devant ces débordements devenus incontrôlables, l’administration des Hôpitaux en est venue à inventer une chose dont elle seule à le secret : « la Prime de service Public exclusif ».

Et ce système, loin de disparaître, ne peut que se pérenniser et croître, car c’est bien la pénurie qui crée la prohibition, et non l’inverse !

C.   Petit comparatif de revenus

C.1. Matériel  et méthode

            Mieux qu’un long discours, les chiffres parlent d’eux mêmes et évitent bien des erreurs de jugement. C’est la raison pour laquelle nous avons comparé dans le Tableau 6 les revenus d’un certain nombre de professions de la Santé.

            Premier écueil, certains sont des salariés, et d’autres des libéraux. Nous avons donc comparé ce qui est comparable, c’est à dire :
    les salaires nets des salariés,
    et les Bénéfices nets Non Commerciaux des Médecins libéraux
     Les chiffres observés étant déjà suffisamment parlants, il ne nous a pas paru nécessaire de noircir le trait, en y adjoignant :
    un comparatif des retraites,
    le chiffrage des primes (dont le recueil est assez difficile),
    l’évaluation des avantages en nature des administratifs de la fonction publique (logement de fonction, voiture de fonction…).
 Les chiffres utilisés sont tirés :
    pour les salariés, des grilles indicielles de la Fonction Publique et de la Fédération Française de l’Hospitalisation Privée (FHP),
    pour les Médecins libéraux, les BNC par spécialité pour l’année 2001, publiés par la CARMF.

C.2. Résultats (Tableau 6)

Afin de mieux cerner les problèmes, nous avons fait apparaître différents éléments au sein de ce Tableau :
    les horaires hebdomadaires moyens, par profession ;
    les congés annuels et les RTT (pour ceux qui en ont) ;
    le salaire mensuel net et le BNC mensuel net ;
    et surtout le salaire horaire net, avec pour les Médecins libéraux les chiffres en Secteur 1 et en Secteur 2.
    En fin le coût des assurances en Responsabilité Civile Professionnelle (RCP)

                        Tableau 6. Comparatif des revenus des Professions de Santé

C.3. Discussion

Le personnel soignant

On voit immédiatement qu’une infirmière du Privé gagne la même chose qu’une aide soignante du Public (1,3 à 1,8 K€ net/mois) et de 20 à 30 % de moins que son homologue du Public (1,8 K€ net/mois contre 2,4 K€ net/mois). La logique économique et citoyenne (service

rendu aux citoyens) voudrait qu’elle touche 1,6 x le salaire d’une infirmière du Public, puisque le nombre d’infirmières par lit est de 0,70 dans le Privé contre 1,1 dans le Public. Edifiant !

La remarque vaut pour les autres personnels soignants.

Les Médecins

On admire d’abord le sens du sacrifice des internes des Hôpitaux, dont le salaire mensuel net est inférieur à celui d’une aide soignante du public (1,4 à 1,7 K€ net/mois contre 1,3 à 1,8 K€ net/mois) et le taux de rémunération horaire est inférieur à celui d’un agent hospitalier du public (4,6 à 5,6 €/h contre 7,2 à 10, 5 €/h  ).

Les chefs de Clinique, par contre sont plus intéressés, puisqu’ils émargent à un taux horaire équivalent puis supérieur à celui d’une infirmière (6,6 à 23,4 €/h contre 9,2 à 15,8 €/h).

Les Praticiens Hospitaliers quand à eux ne gagnent pas des fortunes, comme on pourrait le croire. Ils sont parmi les moins bien payés d’Europe (Un anesthésiste du très délabré NHS anglais gagne 83 000F/mois, lorsque son homologue français gagne 54 000 F/mois).

Mais le sommet est atteint avec le secteur Privé. Les chirurgiens et les obstétriciens sont tellement plein d’abnégation, qu’ils acceptent de travailler dans le secteur 1 à un taux horaire inférieur à celui d’une surveillante du service Public avec 10 ans d’ancienneté (13,9 €/h contre 11,2 à 17,8 €/h). Les anesthésistes du secteur Privé, quant-à eux, plus âpres au gain, se contentent cependant d’un taux de rémunération horaire 30% inférieur à celui de leurs homologues du secteur Public (23,7 €/h contre 35,1 €/h). Même les secteurs 2 font un effort pour la Nation reconnaissante (21 ,9 €/h pour un chirurgien ou un obstétricien et 32 €/h pour un anesthésiste réanimateur contre 35,1 €/h pour un Praticien Hospitalier).

Un obstétricien ou un chirurgien secteur 1 gagne à peu de chose près, ce que gagne un médecin généraliste secteur 1 (60 205 € et 56 103 € contre 55 784 € de BNC) et son taux de rémunération horaire est inférieur à celui d’un médecin généraliste (13,9 €/h contre 17,8 €/h), pour un niveau de compétence et de responsabilité sans commune mesure (les assureurs ne s’y sont pas trompés !). Et certains de s’étonner, que les trois professions médicales les plus difficiles n’attirent plus les nouvelles générations d’internes (4 internes de chirurgie digestive en formation pour l’année 2003) !

Un médecin Inspecteur de la DDASS, présente un taux de rémunération horaire allant du simple au double de celui d’un chirurgien ou d’un obstétricien secteur 1  et même supérieur à celui d’un secteur 2 (13,8 à 34,3 €/h contre 113,9 €/h et 21,9 €/h), pour un service rendu à la population qui reste à préciser !

Les administratifs

            Avec BAC + 4 à 6, le taux de rémunération horaire des administratifs vaut de 2 à 5 fois celui d’un chirurgien du Privé (25 à 78 €/h contre 13,9 €/h) détenteur d’un BAC + 13 à 15 et dont la responsabilité personnelle est directement engagée.

Autres professions

            Le taux de rémunération horaire d’un dentiste, qui bénéficie d’une liberté tarifaire que personne ne songerait à remettre en cause, atteint 1 à 2 fois celui d’un anesthésiste-réanimateur et jusqu’à 3 fois celui d’un chirurgien viscéral ou d’un obstétricien secteur 1 (11,5 à 46,6 €/h) .

            Un vétérinaire peut travailler à un taux de rémunération horaire supérieur

à celui d’un anesthésiste et jusqu’à 2 fois celui d’un chirurgien viscéral ou d’un obstétricien secteur1 (26,6 €/h contre23,7 €/h et 13,9 €/h).

            Le taux de rémunération horaire d’un masseur kinésithérapeute lui est à peu près équivalent à celui d’un chirurgien viscéral ou un obstétricien secteur 1 (5,4 à 16,6 €/h contre 13,9 €/h).

En guise de conclusion

Tous ces chiffres, nous montrent la grande efficience du Secteur Privé dans notre pays, même si les pathologies prises en charge ne sont pas toujours les mêmes.

Cependant deux remarques importantes ressortent de cette analyse :

    la première c’est l’excès massif des administratifs du Secteur Public, estimé à environ 50 %  (3 G€/an)

    la seconde, c’est qu’à pathologies comparables, le coefficient de rentabilité Secteur Privé/Secteur Public est de 2,5 environ. Le comparatif des salaires montre :

      pour les soignants (IDE, Aides-soignants, ASH, Brancardiers …) un différentiel de 30 % en faveur du secteur Public,

      pour les Médecins aux spécialités les plus lourdes (en terme de garde et de

responsabilité : chirurgiens, anesthésistes-réanimateurs, gynéco-obstétriciens) :

           un taux de rémunération horaire dans le secteur Privé 30% inférieur à celui du secteur Public,

           un taux de rémunération à l’acte (service réellement rendu à la population, puisque nous sommes dans le cadre des missions de service Public) 4 fois supérieur dans le service Public, alors même que nos praticiens hospitaliers français sont parmi les plus mal payés des pays d’Europe occidentale…

Tout se passe comme s’il existait 2 Médecines en France,

            - Une Médecine du secteur Public, qui bénéficie d’avantages tels, que ceux-ci pourraient bien passer dans la France appauvrie d’aujourd’hui, pour des privilèges ;

            - et une Médecine du secteur Privé, devenue en 50 ans, une sorte de sous prolétariat de la Médecine, qui peut continuer à travailler jusqu’à épuisement, en courbant l’échine sous les contraintes administratives, sans cesse croissantes, qu’elle seule doit supporter (Accréditation, CPP, T2A…), pour des taux de rémunération horaire défiant toute concurrence !

            L’analyse des chiffres des revenus des différents intervenants du système de santé actuel, montre clairement et sans aucune ambiguïté, que le maintien du niveau de protection social actuel ainsi que du niveau de rémunération de certains intervenants de ce système, ne se fait qu’aux dépends de deux catégories de citoyens:

            - les salariés du secteur Privé,

    et les Médecins spécialistes du secteur 1.

            Ceux-ci ne pourront indéfiniment continuer à porter seuls  le poids de la déliquescence de notre système de Santé, tout en étant désignés par leur propre ministre de tutelle, comme les uniques responsables de la situation !

Pourtant en août 2002, il y a plus d’un an, le Président Chirac écrivait au Syndicat des Cliniques Spécialisées (SCS) :

« A prestation identique, rémunération identique, il faut appliquer le strict respect de l’égalité de traitement entre les deux secteurs… »

On comprend mieux maintenant, pourquoi nos confrères ont pratiqué des dépassements d’honoraires, considérés comme « frauduleux » par la Caisse. Évidemment ils s’y sont mal pris, face à la toute puissante Sécurité Sociale. Sur le strict plan du droit administratif ils ont eu tort. Mais sur le plan moral, déontologique, économique et même citoyen, ils ont eu mille fois raison. D’ailleurs avaient-ils vraiment le choix, devant des Directeurs de CPAM qui tiennent si peu compte du jugement de leur propre TASS, lorsqu’il leur est défavorable ?

Les  TASS de Nancy, Boulogne-sur-Mer, Chaumont, Alençon, Lons-le Saulnier, Bobigny, Tarbes et Chartres ont confirmé que l’on ne pouvait nous refuser l’accès au secteur 2, comme le confirme explicitement cet extrait du jugement du TASS d’Alençon :

" Il ne peut se déduire de ce qu'aucune disposition du régime réglementaire minimal ne prévoit expressément le passage d'un secteur à un autre au cours de la vie professionnelle d'un médecin qu'un tel passage soit prohibé.

En effet une telle conséquence serait de nature à porter atteinte à la liberté d'entreprendre et à la liberté d'agir.

En outre une telle interprétation en plaçant certains médecins spécialistes dans une situation financière difficile par rapport à d'autres conduirait également à porter atteinte à la libre concurrence, de surcroît, alors que la durée d'application du présent règlement en cause est illimitée.

Enfin il convient d'observer que les conventions nationales antérieurement applicables autorisaient et encadraient cette faculté de changement, qui paraissait donc, sous certaines conditions, tout à fait licite."

            Le système actuel pousse les Médecins privés dans « l’illégalité », en bafouant sciemment leurs droits. L’administration en se cachant derrière une réglementation obsolète et injuste, a tout loisir de nous broyer. Nous le savons. Après avoir fait donner le TASS, comme on fait donner la Cavalerie, peut-être nous infligera-t-elle le coup de grâce avec la Répression des Fraudes. Elle le peut.

Mais est-ce bien l’intérêt de la Nation ?

Loin de faire taire les Médecins Spécialistes Français, citoyens à part entière, les menaces des Caisses à l’encontre de certains (désignés comme boucs émissaires dans le but d’intimider l’ensemble de la Profession) , ne pourront que stigmatiser les injustices déjà trop grandes du système de santé actuel et nous pousser à nous défendre jusqu’au bout, relayés en cela par les nombreuses coordinations nationales mises en place.

Nous n’avons plus rien à perdre !

            Lorsque vous nous aurez déconventionné, il faudra cependant que vous expliquiez à vos concitoyens « assurés sociaux », pourquoi ils ne sont plus remboursés sur la base du Secteur 1 par la Sécurité Sociale, à laquelle ils cotisent de force plus que de gré, mais sur celle dite « d’autorité » à savoir 0,49 € pour une consultation (Tarif conventionnel à 20€)  et 0,30 € pour la lettre clé chirurgicale ( Tarif conventionnel à 1,92 €).

Dans un second temps, il vous faudra bien évidemment expliquer aux personnels des Cliniques Privées mises en faillite par les CPAM, pourquoi ils sont au chômage…

            Nous ne voulons plus bénéficier des « avantages » du secteur 1, mais vous demandons la liberté tarifaire du secteur 2 que nous autorise la loi, et qui seule nous permettra à moyen et long terme de poursuivre nos métiers difficiles, en accord avec nos exigences déontologiques et les progrès rapides de la science, ce que le système de protection sociale actuel ne permet plus.

            Nous ne nous prêterons plus à cette mascarade qui s’appelle le secteur 1, et dont nous sommes les seuls dupes !

            Nous ne croyons plus au innombrables promesses qui nous ont été faites depuis des années, et c’est la raison pour laquelle nous allons rentrer dès le premier janvier prochain en dissidence tarifaire.

            Mais au delà de nos particularismes, vous l’avez bien compris, c‘est tout le système de Protection Sociale des Français qu’il faut repenser, ce qui ne pourra se faire qu’avec une prise de conscience de tous les français. Ce devoir d’information, c’est le votre. C’est pour cela que vous avez été élus.

Vous êtes les garants de notre Constitution et des grands principes qui la fondent.

Confiant dans l’attention que vous avez bien voulu porter à ce rapport non encore rendu public, et attentif aux suites que vous voudrez bien lui donner , nous vous prions de croire, Monsieur le Député, en l’expression de notre considération distinguée.

Table des matières

Bibliographie

Avertissement aux malades aux médecins et aux élus
Pr Philippe Even –Pr Bernard Debré. Le cherche midi, 11/2002.

Sécurité sociale, l’échec et le défi
Gilles Johanet. Seuil, 05/1998.

Sécurité sociale : le vrai mal français
Claude Reichman. Belles lettres, 03/1995.

Rapport de la cour des comptes septembre 2003

Rapport de la DREES 1999

Grilles indicielles des Hôpitaux Publics

Grilles indicielles de la FHP

Effectif et bénéfice net non commercial par spécialité en 2001
Informations de la CARMF. Décembre 2003 n° 50.

Rapport sur l’adéquation entre les besoins hospitaliers et les effectifs en anesthésie-réanimation, gynécologie-obstétrique, psychiatrie et radiologie.
Guy Nicolas, Michèle Duret. Février 1998.