SYNDICAT DES PSYCHIATRES français

Paris, le 26 janvier 2005

COMPTE-RENDU

de l’ASSEMBLÉE GÉNÉRALE EXTRAORDINAIRE du 15.01.05

sous la présidence de Pierre Staël

La convention médicale signée le 12.01.05 par l’UNCAM d’une part, la CSMF, le SML et Alliance d’autre part, prévoit dans la définition du nouveau parcours de soins, un avenant particulier pour la psychiatrie, devant être élaboré et mis en place avant le 1^er mars.

L’objet de cette AG Extraordinaire était précisément de déterminer les positions  que le SPF devra défendre lors des négociations en vue de cet avenant, concernant essentiellement le problème de l’accès spécifique pour la psychiatrie.

En préalable à cette discussion, Roger Salbreux évoque succinctement la perspective du Plan de Santé Mentale dont la diffusion anticipée a été annoncée par le Ministre de la Santé très récemment, suite au drame survenu dans un établissement psychiatrique de Pau.

Le Plan devra nécessairement tenir compte des nombreuses fermetures de lits hospitaliers publics et proposera des solutions alternatives avec, en particulier, l’idée de transfert de modalités d’exercice du public vers le médico-social et vers la psychiatrie libérale. Or, force est de constater que le secteur médico-social est actuellement sinistré et en panne de moyens, tandis que la démographie des psychiatres libéraux est appelée à baisser de façon importante.

Le SPF, qui représente les trois secteurs de la psychiatrie (public, médico-social et libéral), devra se prononcer à ce sujet lors de la prochaine AG ordinaire du 19/03/05.

Pierre Staël fait ensuite un exposé sur la convention et la place de la Psychiatrie Libérale dans celle-ci, avant d’ouvrir le débat sur l’avenant.

1)      Rappel des positions du SPF votées lors des précédentes AG :

·         La demande de réouverture du Secteur 2 ou à défaut, l’obtention d’un Espace de Liberté Tarifaire

·         Une revalorisation du CPSY à 60 €.

2)      La loi de Santé Publique en discussion au Parlement en juillet-août dernier, instaure la Maîtrise Médicalisée des soins qui repose sur quatre critères :

·         L’instauration du Dossier Médical Personnel (adaptation prévue pour la psychiatrie).

·         Le Parcours de Soins Coordonnées entre médecin traitant (généraliste le plus souvent) et le médecin correspondant (spécialiste le plus souvent). L’accès au médecin correspondant sans passage par le médecin traitant reste néanmoins possible, dans le cadre de l’accès direct ou dans le cadre de l’accès spécifique (cf. ci-après).

·         L’instauration  de la Haute Autorité de Santé.

·         Le caractère obligatoire de l’Evaluation des Pratiques Professionnelles et de la Formation Médicale Continue.

3)      LE PARCOURS DE SOINS :

L’organisation du système de soins conventionnel repose :

·         d’une part sur le médecin traitant, le plus souvent médecin généraliste en charge de la tenue du dossier médical personnel.

·         d’autre part, le médecin correspondant, en général spécialiste.

On peut distinguer trois types d’accès aux soins pour les patients de plus de 16 ans :

a.   Le parcours de soins coordonnés

Le patient consulte son médecin traitant qui l’adresse au médecin correspondant ; celui-ci s’engage à informer, avec l’accord du patient, le médecin traitant de ses constatations.

On distingue deux cadres différents :

·         Médecin traitant vers médecin correspondant pour un avis ponctuel : c’est un rôle de CONSULTANT = l’honoraire du consultant est alors de 2,5 C pour les psychiatres soit 50 € y compris pour les CES, soit une revalorisation de 45 % par rapport au CPSY contre 73,9 % par rapport au CS pour les autres spécialités !

·         Médecin traitant vers médecin correspondant pour soins itératifs dans le cadre d’un PLAN DE SOINS ou selon un protocole d’AFFECTION de LONGUE DUREE. Le patient accède alors aux médecins correspondants sans passage par le médecin traitant. = l’honoraire du médecin correspondant est alors affecté d’une majoration de coordination, soit pour les psychiatres :

-         CNPSY  +  MPC  + MCS =  34,30  +  2,70  +  3  =  40 €, soit une revalorisation de 16,62% par rapport au CNPSY contre 17 ,39%pour les autre spécialités...

-         Le dépassement d’honoraires n’est dans ce cas pas autorisé(hors DE).

Le remboursement se fait sur la base du tarif opposable de 40 euros

b.   Hors Parcours de Soins Coordonnés = Accès Direct

Le médecin spécialiste peut alors demander un « Dépassement Autorisé »(DA) en respectant deux conditions :

·         une condition de volume : les honoraires avec dépassement ne devront pas être supérieurs à 30 % des honoraires totaux avec pour base le SNIR ;le médecin devra veiller à ne pas dépasser cette limite de 30 %, en facturant au besoin des actes en tarif opposable même en dehors de soins coordonnés.

·         une condition de valeur avec un plafonnement ne devant pas être supérieur à 17,5 % sur la base des tarifs applicables dans le parcours de soins coordonnés soit en psychiatrie 7 € maximum (honoraire à 47 € maxi).

Le remboursement se fait sur la base de 37 € (CNPSY  +  MPC), sans la majoration de coordination.

c.            L’Accès Spécifique = Accès libre

Cet accès est réservé :

·         à certains actes définis et répertoriés de deux spécialités : la GYNECOLOGIE et l’OPHTALMOLOGIE,

·         ainsi qu’aux actes réalisés en urgence,

·         ou lorsque le patient est en déplacement.

La PSYCHIATRIE pourra a priori également donner lieu à un Accès Spécifique dans certaines conditions qui devront être définies par avenant conventionnel au plus tard le 1^er mars 2005.

Les actes sont dans ce cas, à Tarif Opposable Obligatoire (sans possibilité de dépassement), le médecin spécialiste est alors tenu aux mêmes engagements en terme de coordination que le médecin correspondant, en particulier retour d’information au médecin traitant (courrier).

4 )  Rappel des principales étapes du Projet de Convention :

·         août 2004 : certains députés demandent l’accès spécifique pour la psychiatrie : réaction immédiate du SPF qui multiplie les courriers aux députés, au Ministre et à son conseiller, le Dr Larue-Charlus avec lequel un rendez-vous est obtenu (cf LPF de novembre).

·         octobre 2004 : mise en place d’un groupe de travail spécifique à la psychiatrie – le SPF élabore des propositions concrètes concernant des Accords de Bon Usage des Soins (ACBUS) et des Contrats de Santé Publique (CSP) auxquels doivent être adossés des masses financières hors enveloppe conventionnelle. Ces propositions n’ont, pour l’instant,  pas pu aboutir.

·         3/12/04 : point d’étape des négociations de Jouy-en-Josas entre l’UNCAM et les syndicats représentatifs – surprise pour les psychiatres : l’annonce d’absence de consensus pour la psychiatrie.

·         4/12/04: conseil du SPF et élaboration d’un projet de proposition commune à la FMF, au SNPP et au SPF lors d’une rencontre tri-partite.

·         8/12/04 : rencontre CNAMTS – FMF – SPF  - SNPP avec :

·         obtention de garanties de confidentialité concernant le DMP (aucune inscription sans l’accord du patient).

·         projet d’un avenant pour la psychiatrie afin de préciser si un périmètre de consultations en accès spécifique doit être défini et lequel.

En effet, les propositions des deux syndicats de psychiatres autorisant des dépassements d’honoraires (après les trois premières consultations au tarif opposable), sur des arguments tenant à la dimension psychothérapique de l’acte ou à la confidentialité, n’ont pas été acceptées par M. Van Roeckeghem, Directeur de l'UNCAM et le Docteur Hubert Lallemand, Médecin Conseil national.

- l’UNCAM affirme une position claire en faveur de l’accès spécifique pour la psychiatrie.

·         15/12/04 : protocole d’accord conventionnel : même phrase sur l’absence de consensus pour la psychiatrie.

·         23/12/04 : Projet de texte conventionnel rédigé entre l’UNCAM et les trois syndicats horizontaux signataires.

·         Il est ajouté pour notre spécialité, que dans l’attente de la publication de l’avenant, « l’accès aux psychiatres est considéré comme spécifique pour l’ensemble des soins qu’ils donnent ».

·         Envoi de courriers exprimant notre position à la CSMF et à M. van Roeckeghem.

·         06/01/05 : Publication d’un communiqué commun avec le Syndicat des Gynécologues (SYNGOF) et des ophtalmologistes (SNOF) demandant le respect de l’équité de revalorisation des honoraires entre les spécialités et des mesures correctives prenant en compte les conséquences de l’accès spécifique (réduction du champ des dépassements).

5)      Intervention d’Annick FEUGERE-ENGEL, vice-présidente du SPF et déléguée auprès de l’UMESPE :

Les point suivants sont précisés :

·         Secteur 2 : projet (à confirmer) de réouverture pour les anciens chefs de clinique, le 01/06 (pour les chirurgiens, éventuellement étendu aux autres spécialités).

·         Le caractère unique de la Convention.

·         L’obligation conventionnelle de réduction des dépenses dans plusieurs secteurs ciblés conditionnant la deuxième étape de revalorisation d’honoraires au 1^er janvier 2006.

·         La disparition programmée du médecin référent.

·         La notion de panier de soins.

·         La place des assurances complémentaires, la CSMF demande le même taux de remboursement possible pour le secteur 1 et le secteur 2.

6)      Débat avec la salle avec diverses questions abordées :

·         L’option de coordination du secteur 2 (nécessitant 30 % minimum en Tarif Opposable), avec prise en charge par l’Assurance Maladie d’une partie des cotisations sociales.

·         Inquiétudes concernant le risque d’une psychiatrie expertale.

·         Le libre choix préservé du spécialiste par le patient.

·         La question du plan de soins (suivi psychiatrique régulier ne nécessitant pas le passage par le médecin traitant).

·         Les actes en HN (Hors Nomenclature par exemple pour la psychanalyse).

·         Rappel des positions de la FMF par Catherine Gindrey, vice-présidente de la FMF et conseillère au SPF :

-          Défense de l’acte unique,

-          Liberté d’honoraires en cas de revalorisation insuffisante ,

-          Dissociation entre la valeur de l’acte et les capacités de remboursements des caisses.

·         Rédaction du protocole PIRES (ALD) par le généraliste rémunérée 40 € par an par patient.

7)      Débat et vote sur l’Accès Spécifique :

Pierre Staël rappelle les positions du Bureau du SPF en faveur de la possibilité d’un espace de liberté tarifaire au moins dans les mêmes conditions que les autres spécialités, compte-tenu des possibilités financières limitées des Caisses et ce pour deux raisons :

·         intérêt d’une participation du patient à la prise en charge de sa thérapie,

·         source de revenus complémentaires pour les psychiatres qui ont les revenus les plus bas des médecins libéraux.

L’architecture et la philosophie de la convention centrée sur le parcours de soins coordonnés n’autorisent cet espace que dans le Parcours de Soins non coordonnés.

Or le champ de l’Accès Spécifique réduit de façon plus ou moins importante les possibilités de Dépassement Autorisé (DA), selon que celui-ci est défini de façon large ou étroite.

Le Bureau se prononce donc pour une définition minimum de l’Accès Spécifique ; quelques pistes de réflexion ont été amorcées sur le contenu possible.

La question soumise au vote des adhérents est la suivante :

A – demande du plus petit accès spécifique possible.

B – demande du plus large accès spécifique possible (voire même total).

Résultat du vote :

Motion A :       67 voix

Motion B : 2 voix

Bulletin nul :  1 voix

Abstentions :     5 voix

La mission du Syndicat est donc très clairement exprimée par l’Assemblée et rendez-vous est donné pour l’AG ordinaire du SPF le 19 mars 2005.

Bien sincèrement.

Jean-Michel EON

Mission Exercice libéral