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pour info 16/07/2003

NE PAS DÉSESPÉRER LES INTERMITTENTS DU SECTEUR 2

...car après tout c'est ce que nous sommes avec la pratique du DE, et ce que considère la plupart des CPAM en appliquant l'équivalence: S2 partiel >> pénalités financières assimilées en montant partiel à celles du S2

Agnès,

je comprends votre découragement ainsi que l'amertume de michel tiravy, et c'est bien là dessus que comptent tous ceux qui veulent la disparition du secteur libéral...Et justement, si le dit secteur voulait bien avoir le bon goût de se suicider/ se désarmer lui-même, ça éviterait à ces "braves" gens la pénible tâche d'avoir à tuer le chien après lui avoir inoculé la "rage" (cad "l'insuffisance de moyens" qui condamne à être hors cadre "démarche qualité" - sic - et disparaître)...

A mon sens, tout ceci dépasse de loin la simple question économique du niveau horaire de rémunération des praticiens, même si la crise est un tout : il s'agit aussi , comme vous le dites bien, d'une manière de pratiquer, 1) où le temps est un outil technique spécifique, irremplaçable, bien que susceptible d'un minimum de réglages fins comme tout outil professionnel 2) où la manière de considérer le patient/la personne n'est pas réduite à une logique productiviste des grandes séries calibrées propres à "l'industrialisation" de la "production" de soins. Cette production étant elle-même soumise à la solution de facilité (la flemme du neurone technocratique) en matière gestionnaire: centralisation-concentration du pouvoir de décision/contrôle, réduction des professionnels à de simples otages, exécutants-dépendants de "filières" sans états d'âme, où l'énacharabia sur la qualité et l'évaluation sont les cache-misère du plus grand cynisme en matière économique et éthique....

Alors, endurance ?? certes plus facile à dire qu'à faire, et n'étant pas plus malin que les autres ni ne disposant de plus de temps libre que mes collègues, je crois toutefois que la solidarité peut faire contre-poids - si elle s'accompagne à moyen terme d'un effort particulier au niveau media et juridique - à l'arme essentielle de nos adversaires : la cohésion de leurs intérêts croisés, la répétition inlassable de leurs thèses, l'incroyable quantité de temps et d'énergie dont dispose la technostructure (leur seul boulot est d'emm... les vrais métiers) pour un seul but : modeler la médecine libérale à la botte, et "transparente", s'il vous plaît, ou... qu'elle disparaisse...On dira que j'exagère, malheureusement je ne le crois pas, qu'on se rappelle seulement:

> Jacques Barrot - ministre 1979 - " la disparition de la médecine libérale est un impératif car le pouvoir de cette profession n'est pas compatible avec l'économie"

> Gilles Johanet - ex-directeur CNAMTS 1998 - " les Français devront choisir entre remboursement et secret médical"

C'est pourquoi endurance et solidarité + choix d'adhésion à un syndicat lucide sont nécessaires, >> car de la suite dans les idées, nos adversaires, eux, ils en ont..... Ainsi, Johanet à une récente émission d'A2 a répété sans broncher le même credo que depuis des années (ça s'appelle enfoncer le clou, et ça finit par marcher même si la thèse s'est avérée invalidée par la réalité), à savoir: 1) médecin généraliste référent (euuhh, "déférent", plutôt) 2) filiére de soins et "traçabilité" 3) le généraliste en première ligne, les spés à l'hôpital public 4) orientation vers la forfaitisation/capitation et assujettissement à des objectifs de santé publique.

Après tout, pourquoi se décourager puisque jusqu'à présent, ça fait plus de vingt ans qu'on nous promet la mort du petit cheval, et il est toujours là, un peu souffreteux certes depuis le coup de force du Plan Juppé, de l'irruption d'une loi d'exception et de l'ONDAM...
Raison de plus pour ne pas se laisser prendre - pas plus nous aujourd'hui qu'hier nos prédécesseurs - aux incantations d'intimidation censées nous convaincre de notre totale impuissance...
C'est la deuxième crise - depuis 1928 - qui met en cause le principe même de Convention, sauf quen 1927 - 1928, ni les Français, ni les médecins n'étaient en situation de sevrage de drogue dure comme actuellement: la convention depuis 1971, c'est devenu une dépendance, mais , comme pour les toxiques, l'augmentation des posologies technocratiques n'a pas empêché (ou a aggravé) la chute d'efficacité de la dope. Je rappelle qu'il n'y a pas que dans nos rangs qu'il y a des anti-conventionalistes : lors d'une interview sur Ouest-France, FREMONT indiquait "qu'il fallait mettre fin à cette mascarade durant depuis 1971"...pas pour les mêmes raisons, évidemment

Petit rappel sur l'épisode 1927 - 1930

(merci à JJ LABOUTIERE http://www.psy84.org/p84/p843015.htm )

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La Charte Médicale de 1927

Face aux menaces sans cesse croissantes sur l’exercice libéral et le paiement à l’acte, l’USMF se mobilise fortement. Bien qu’elle soit majoritairement favorable au développement des Assurances Sociales, elle n’entend pas que la loi en préparation soit l’occasion de revenir sur les acquis de la période d’avant guerre.
C’est pourquoi, lors d’un Congrès des Syndicats Médicaux organisé le 30 novembre 1927, l’USMF élabore une Charte Médicale . Cette charte comporte cinq points :

libre choix du médecin par le malade,
respect absolu du secret professionnel,
entente directe sur les soins et honoraires,
pleine liberté thérapeutique et de prescription,
contrôle des malades par les Caisses d'Assurance Maladie et des médecins par les seuls syndicats.

3. La crise de 1927 – 1928

Cette adhésion majoritaire du corps médical à l’idée conventionnelle ne va toutefois pas sans problème puisque c’est précisément autour de cette première tentative de convention que font scission les syndicats de Paris, Lyon et Marseille ainsi que de la région du Nord. Ces derniers, bénéficiant d’une clientèle solvable, veulent en effet continuer à fixer librement leurs tarifs.
Conscients qu’ils ne se feront pas entendre au sein de l’USMF, très majoritairement favorable à la convention, ces syndicats, dont certains avaient pris leurs distances dès 1925, font scission et créent la Fédération des Syndicats Médicaux de France.

Cette scission ne durera cependant que quelques mois. En effet, sous l’impulsion d’un nouveau ministre du Travail et de l’Hygiène, Louis Loucheur, le gouvernement a enfin terminé la préparation de son projet de loi sur les Assurances Sociales. Ce projet, voté à l’unanimité des députés présents le 5 avril 1928, remet en cause le paiement à l’acte et l’entente directe, principaux acquis du syndicalisme d’avant-guerre.
Dès avant le vote, ce projet avait déclenché un concert de violentes protestations de la part de l’USMF avec campagnes de presse, affiches dans les rues, conférences, pressions sur les parlementaires, etc. En dépit d’un vote à l’unanimité, le gouvernement décide donc de ne pas faire publier immédiatement la loi au Journal Officiel et de négocier avec l’USMF.
Pendant ce temps, pour faire front devant ce danger, l’Union et la Fédération des Syndicats Médicaux de France fusionnent de nouveau et, le 6 décembre 1928, réunies en Assemblée Générale Constitutive, prennent le nom, qu’elle porte encore aujourd’hui, de Confédération des Syndicats Médicaux de France. Le Dr Paul Cibrie, qui était Secrétaire Général de l’USMF et animait depuis plusieurs mois le combat contre le projet Loucheur, devient le premier Secrétaire Général de la CSMF. C’est lui qui va animer la suite de cette lutte.
Durant plus d’un an, il va âprement négocier directement avec Louis Loucheur, retardant d’autant l’application de la loi de 1928. Cette négociation se termine finalement par la loi de 1930 qui remplacera la loi de 1928 qui n’aura donc jamais été appliquée.

Cette crise de 1927 – 1928 montre déjà clairement qu’il existe au sein du corps médical deux tendances face à la convention médicale : d’une part les praticiens parisiens et des grandes villes de provinces qui souhaitent un libéralisme pur et dur, supposant une totale liberté des honoraires, d’autre part les praticiens des villes moyennes et des campagnes qui, bien qu’ils défendent farouchement le paiement direct à l’acte, sont acquis aux principes de la convention. Ce clivage reparaîtra 40 ans plus tard lorsque la Fédération des Médecins de France fera scission de la CSMF.

4. La loi de 1930

La loi de 1930, qui remplace donc celle de 1928 qui n’a pas été appliquée, apporte un début de clarification dans le fonctionnement de la médecine libérale en instituant les premières assurances sociales obligatoires pour tous les salariés, mais uniquement en dessous d’un certain plafond de ressources.
Il faut reconnaître que cette clarification était nécessaire car, en dépit de cette loi de 1930, le paiement à l’acte, et a fortiori le système conventionnel, sont à l’époque loin d’être généralisés.

Dans les faits, diverses modalités de règlement du médecin continuent de coexister : capitation ou forfait pour les patients bénéficiant d’une mutuelle ou d’un système de soins gratuit, paiement direct en honoraires libres (entente directe) pour les patients solvables, paiement direct en honoraires conventionnels pour les patients qui peuvent en bénéficier.
De fait, les médecins se voient obligés de tirer l’essentiel de leurs revenus des honoraires par paiement à l’acte non conventionnels. Ils répartissent cette charge entre leurs patients selon les possibilités financières de ces derniers pour contrebalancer la part de leur activité par capitation ou de leur activité conventionnelle.
Le texte de la loi de 1930 s’inspire très largement du système allemand en affirmant le principe d’une convention entre les caisses et les médecins. Il s’en démarque néanmoins du fait qu’il existe deux tarifs, celui des médecins et celui des Caisses d'Assurance Maladie. Dans ce système, en effet :

les médecins établissent un tarif syndical minimum et le communiquent aux Caisses d'Assurance Maladie ;

de leur côté les Caisses d'Assurance Maladie fixent leur tarif d’autorité, sur lequel les patients seront remboursés dans les faits.

Les médecins conventionnés restent donc libres de prendre des honoraires au-dessus du tarif syndical, mais il leur est interdit de prendre des honoraires en dessous de ce tarif, sous peine d’être poursuivis par les syndicats pour concurrence déloyale

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LES RÉPONSES DES DIRECTEURS DE CPAM A NOS COURRIERS DE SOUTIEN AUX COLLÈGUES MENACES DE SANCTION EN DPMTS 22 - 35 - 56 MONTRENT QU'IL NE FAUT PAS TOUJOURS PARIER SUR LE PIRE SUR LE TERRAIN, QUAND LE POUVOIR CENTRAL, LUI, A OPTE POUR LE MÉPRIS DE TOUS ....ET QUE NOUS N'AVONS PAS CHOISI DE MÉPRISER NOS INTERLOCUTEURS LOCAUX

Quant aux secteurs 1-turbo et secteur 4, ils ne sont pas nouveaux, fonctionnent depuis longtemps, sont le fait de démarches individuelles (que je respecte, nous sommes entre grands garçons et grandes filles responsables de leurs choix) , parfaitement connus des Caisses et Pouvoirs politiques qui laissent faire car 1) la "variable d'ajustement" y est le patient - 2) les praticiens concernés ne demandent rien - 3) surtout, ça ne remet pas en cause le système en place, ça en exploite les interstices

> secteur 1-turbo: là où la consultation psy est à 34.30, mais il y en a 4 à 5 par heure
> secteur 4: là où les feuilles de soins jouent "un coup je suis là, un coup je suis pas", tout en étant conventionné.. on pourrait appeler ça également secteur avec économie souterraine

C'est un choix, simplement il s'avère - in my humble opinion - que quand il est nécessaire d'établir un rapport de forces, on ne peut pas se contenter de croire que les balles perdues seront toujours pour les autres parce qu'on a trouvé une astuce individuelle pour composer

Just my two cents

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fait chaud partout mais je craints que ta réaction ne soit pas isolée et pas due a la chaleur mais au manque de combativité de la plupart de nos collègues ce qui a démotivés et épuisés ceux qui étaient actifs dans les coordinations
cordialement

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y a quelqu'un?
tout à fait online ma consult est maintenant de 20 '... cqfd ?
la psy c'est çà aussi et pour ceux qui ne sont pas contents secteur 2 : 60 euros du 1/4 heure qui dit mieux, je pense être un peu lent à la détente mais je ne travaillerai pas pour les autres... et rlb de faire du social y compris pour mes con-frères ! il fait 37° à Nancy ceci explique peut-être cela !

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y a quelqu'un?

>non nous ne sommes pas en vacances...
Mais que dire de plus . Je suis déprimée surtout
depuis les états généraux, et la volonté du
gouvernement de ne céder sur rien.
Qu'allons-nous devenir? Je me vois mal revenir
à 34,30, après avoir expliquer pendant 1 an
pourquoi je faisais des DE... Bref il faudra se
résoudre à faire des consultations courtes
c'està dire tout ce pourquoi je n'avais pas
choisi une autre spécialité voire la médecine
générale. Je fais des EPU avec des M.G , la
moyenne de leurs consultes c'est 5 mn...20
euros * 10 = 200 euros de l'heure en moyenne. No
comment...
Agnès Oelsner , psy déprimée de LYon

pour info 16/07/2003

> chers collègues
> Plusieurs sur la liste s'impatientent et se sentent frustrés de ne pas
avoir
> d'actions à se mettre sous la dent après le 14 juillet ,ce qui est
forcément
> une trève estivale inévitable sur internet .
> Mais où en est le projet de fédérer une coordination nationale des psy ?
> Il me semble que dans la Haute-Normandie les psy seraient favorables si ça
> sert à qqe chose .
> Quelles sont les autres régions où c'est organisé ?
> Il serait possible de faire un sondage des actions possibles à la
rentrée
> ,en interrogeant ,comme un sondage chaque région .
> Si une liste de propositions comme ça avait été le cas au moment de la
> proposition du silence-radio pouvait se préparer ,ça serait possible de
> projeter des actions .
> 1silence radio
> 2grève
> 3déconventionnement
> 4poursuite des DE ,si sanction ,quelle réaction nationale?
> Gilles Formet dispose de combien de coordinations de psy pour les
> interroger?
> amitiés
> jacques guinard Rouen

pour info 16/07/2003

> bj
> JMS déclare moins de 100 médecins déconventionnés
> la radio annonce ce matin que les spe du Calvados ont renoncés au
> déconventionnement suite a la pression des patients
> la fédération des psy et le SNPP (cf leur site) nous disent bien ce qu'il
> faut attendre de la suite apres l'entrevue avec mattei et en concluent
qu'il
> nous faut etre actifs dès maintenant et ne pas attendre la reforme de secu
>
> Tout ceci va dans le même sens que je répète avec qq autres: il nous faut
> une action spécifique aux psy (on ne peut pas compter sur les seuls
> syndicats rassemblant l'ensemble des spe)
> le ballon de baudruche du deconventionnement se degonfle: cela doit bien
> rejouir le ministere etla CNAM et cela nous discrédite
> Il nous faut donc trouver et faire une action specifique aux psy et qui
soit
> faisable par l'ensemble des psy
> lorsque l'action silence radio a été proposée cela s'est fait après
> consultation dans 2 départements et qui montrait que c'était l'action la
> mieux partagée
> je pense qu'il nous faut réfléchir pour faire des propositions d'actions
et
> les soumettre aux psy afin de trouver ce qui sera suivi par l'ensemble et
> sur la durée donc certainement pas le déconventionnement au vu de ce que
> cela donne, une grève je ne pense pas que cela sera suivi longtemps car il
> ne faut pas mettre en péril nos cabinets et cela pose des pb ethiques et
> serait mal perçu rapidement par les patients. le silence radio est tj une
> possibilité mais peut être qu'il y a d'autres actions a proposer.
> Une fois que nous aurons des propositions que chaque responsable de chaque
> département fasse une enquête auprès des confrères et ensuite en tirer
les
> conclusions pour la suite
> mais il faut faire vite afin que cela soit en place pour la rentrée
> Qd on voit l'attitude du gouvernement face a des manifestations importantes
> pour les retraites, face des actions dures des intermittents du spectacle
> (quoique on puisse penser de ces refomes) cela montre la determination du
> gouvernement à ne pas plier. Cela montre que cela dure pour nous qui
> représentons peut de chose aux yeux des hautes sphères
> cordialement
> gilles formet

pour info 15/07/2003

Bjr,

suite à un courrier de notre directrice de Caisse qui nous laissait entendre que nous porterions la responsabilité de l'atteinte à l'égalité à l'accès aux soins en cas de déconventionnement, et nous rappelant , après un Recommandé AR, de nouveau que nous devions revenir sur nos DE.. je fais la réponse suivante, aujourd'hui.

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Mme La Directrice de la CPAM

CPAM de la Vienne

41, rue du Touffenet

86043 POITIERS Cedex

Le 15 juillet 2003

Madame la Directrice

Comme mes confrères spécialistes, j'ai reçu venant de votre part un courrier en date du 17 Juin 2003 en réponse à nos demandes d'entrée en Secteur 2 et notre engagement à ne pas intégrer l'éventuel nouveau Règlement Conventionnel Minimal en dehors d'une liberté tarifaire.

Si la lettre de nos demandes vous permet d'y répondre clairement, l'esprit semble vous en avoir échappé.

Jusqu'à preuve du contraire, il semble bien que le partenariat, s'il en est, avec l'Assurance Maladie ait été bien mis à mal, du fait de négociations qui n'en furent point, contrairement à votre affirmation. Comme il en est désormais l'habitude, la CNAM préfère négocier et signer avec des syndicats minoritaires, ce qui, vous y consentirez peut-être, n'est guère significatif d'une confiance mutuelle entre les "partenaires", et ce d'autant plus, qu'en rajoutant dans la dénégation, elle affirme réçemment "n'avoir aucun problème avec les syndicats médicaux" par la bouche de son Président.

A cela, faut-il ajouter le fait que, depuis une dizaine d'années, non seulement le tarif des honoraires de consultation n'a quasiment pas bougé contrairement à nos charges, mais aussi les contraintes légales et conventionnelles n'ont cessé de s'empiler, celles-çi venant s'ajouter à celles liés à la demande de soin qui ne cesse de progresser (de façon justifiée ou non, le médecin étant censé mesurer le sens de chaque consultation et non de la prendre comme telle "a priori").

Un simulacre de négociation dans ce climat ne pouvait donc guère aboutir, d'autant que l'Assurance Maladie et sa tutelle ne cessent de clamer leur insuffisance de moyens en regard d'une médecine qui ne cesse de progresser au moins autant, faut-il l'espérer, qu'elle ne gaspille.

Votre courrier n'encourage pas non plus au dialogue puisque vous nous accusez, en refusant de signer aveuglément un règlement conventionnel minimal (dont on se demande s'il ne satisfait pas surtout la CNAM, puisque remettant de véritables discussions conventionnelles avec les spécialistes aux calendes grecques et pénalisant encore un peu plus les médecins spécialistes) de provoquer un mouvement de migration de nos patients parce qu'ils ne seront plus remboursés par vos soins, que de façon symbolique. Nous rendre responsables de cet état de fait ne pourra pas faire oublier l'absence complète de vos observations et décisions au niveau national quant à la démographie médicale depuis une vingtaine d'années, voire plus, comme celle de vos "engagements" conventionnels au fil du temps -non-réévaluation régulière des honoraires, non-réouverture tous les trois ans du secteur 2, non-paiement des parts de cotisations sociales pendant cinq ans et actuellement de l'ASV, etc..), ni votre responsabilité "d'assureur" quant vous rembourserez au tarif "d'autorité" (le terme est bien choisi, vous le concéderez!) des patients qui cotisent et n'auront la possibilité de choisir leur médecin qu'à ce tarif, puisqu'il aura choisi de soigner des patients, et pas seulement des pathologies, comme il l'entend, selon des références médicales tenant compte des consensus de la profession en les adaptant à chaque cas.

L'égalité d'accès au soin doit bien avoir un prix mais à l'évidence elle semble être encore trop chère puisque tant l'Assurance Maladie que l'Etat ne veulent l'honorer que sous conditions; en alourdissant les contraintes des médecins au détriment de l'acte médical (le soin devenant plus difficile, délicat, voire risqué ou impossible ) c'est à dire en faisant payer le prix fort (financier certes, mais aussi déontologique, éthique et donc procédurier).

Il ne sera donc pas possible de vous dégager de votre responsabilité dans la restriction à l'accès aux soins si nous en arrivons à sortir du système conventionnel.

Croyez bien que nos patients en seront informés largement, s'ils ne le sont déjà en partie, de la responsabilité que prendra la Caisse à ne pas honorer ses engagements auprès de ses cotisants. Ils savent déjà très bien que la Caisse ne peut pas tout payer - l'information circule depuis déjà assez longtemps, et vous participez amplement à cette information, au même titre qu'un grand nombre de professionnels -, ils savent aussi que leur médecin ne peut pas les soigner à n'importe quel prix, même et surtout humain. Faudra-t-il qu'ils estiment eux-mêmes ce prix avec leur médecin ? C'est ce qui semble déjà se passer ! Le médecin serait de nouveau une "sécurité sociale" de "premier rang" de son patient, quitte à rester Médecin et soigner "gratuitement" quand cela n'est pas possible autrement!? Nous avons très bien conscience des conséquences pour nos cabinets de la décision d'un éventuel déconventionnement, il est plus que probable que cela ne nous enrichira pas, bien au contraire mais au moins n'aurons nous pas à supporter le poids d'un contrat signé sous la contrainte, ce qui , si je ne m'abuse, rend ce contrat dénonçable.

N'y-a-t-il comme préalable à la reprise d'un "partenariat" -votre administration semble aimer ce concept- qu'un assujettissement des Médecins à vos règles, ou bien allez vous admettre que l'acte clinique - dont la rétribution est représentée par le tarif de consultation - en perdant sa valeur relative aux autres actes pousse les médecins non seulement à le multiplier pour ceux dont la spécialité est avant tout clinique, ou à multiplier les actes paracliniques dits techniques ( là, où de surcroît, la tendance médico-légale aidant, mais aussi les nécessités de recherche et de progrès, poussent également dans ce sens) pour les autres. Je veux bien croire que nous ne voyons que certains aspects du problème, et n'avons pas en charge la gestion des finances publiques, il n'en reste pas moins que la reconnaissance d'une valeur juste de la consultation -c'est à dire, malgré tout, arbitraire mais qui en tout cas donne au médecin la possibilité de vivre de son art- et qui ne dépende pas de contraintes incompatibles avec cet exercice est une clef aujourd'hui indispensable à de meilleures relations des médecins avec les caisses. S'il s'avère que cette reconnaissance n'y est pas, nous devrons bien évidemment envisager qu'un divorce soit possible, et si l'état d'esprit chez nos confrères est si morose chez certains, ou si combatifs chez d'autres, point n'est besoin d'être médecin pour se rendre compte qu'il y faudra une issue. Votre courrier pèsera, je n'en doute pas, dans nos décisions et à ce jour, celui-ci augure mal d'un apaisement.

Les médecins sont confrontés depuis toujours au problème de l'accès au soin. Ils savent depuis toujours ce qu'ils peuvent soigner ou pas, comment et dans quelles conditions. Il est trop facile d'affirmer qu'ils sont ou seront les seuls responsables de l'inégalité de l'accès aux soins. Ils savent aussi qu'accéder au soin ne suffit pas, il faut en plus que les soignants soient en mesure de l'assurer.

Psychiatre depuis 16 ans, ayant pratiqué en institution hospitalière et médico-sociale pendant 10 ans, j'ai déjà pu constater à quel point les mesures de fonctionnement de l'institution rendent bien souvent le soin caduc en l'étouffant de ses procédures et en minant les capacités créatives et inventives des soignants, et chose plus grave encore, celle des patients (et cela est loin d'être négligeable pour les patients psychiatriques, parmi les plus fragiles de la médecine). Je ne peux admettre aujourd'hui que leurs assureurs dont vous êtes (et le mien de surcroît ), à la manière de parents abusifs en viennent toujours un peu plus à m'empêcher de faire mon métier comme je l'ai appris et continue à l'apprendre tous les jours; comme vous allez m'obliger bientôt, en tant que patient, à porter mon dossier médical sur moi ou, bien pire, à le déposer chez un tiers "virtuel", comme je dépose mon argent à la banque, sous un prétexte douteux de santé publique. Vous comprendrez que j'ai du mal à m'y faire!

Vous ne pouvez continuer à ignorer, ou faire mine d'ignorer la situation des spécialistes de ville, et celle des psychiatres en particulier, qui ne pourront pas se résoudre à travailler dans des conditions inacceptables.

Combien faudra-t-il de fermetures de cabinet, par départ en retraite "anticipée" ou sous d'autres horizons, sans compter les congés de longue maladie qui semblent, selon certaines statistiques, être en augmentation parmi les médecins séniors, avant que nos "tutelles" se rendent compte du désert qu'elles sont en train de planifier ?

Faudra-t-il vous implorer de soutenir devant vos propres instances les revendications légitimes de toute une profession dans son intérêt, indissociable de celui des patients en souffrance psychique de toute nature ( il faudra s'interroger sur les termes de "bleus à l'âme" dont certains ont fait largement usage pour justifier "a priori" d'une politique de Santé Mentale restrictive et partiale dont les psychiatres privés ont malheureusement l'habitude), et non de brandir des sanctions contre des médecins attachés à une médecine de qualité?

Vous trouverez ci-joint une contribution à l'usage des décideurs élaborée par des confrères psychiatres d'un autre département, qui s'il peut porter à discussion, n'en est pas moins un document de travail sans lequel il serait illusoire de poursuivre nos relations.

Veuillez croire, Madame la Directrice, en l'expression de mes sentiments respectueux.

Dr Jean-Jack PONT

67, rue Théophraste RENAUDOT

86000 POITIERS

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Contribution à une évaluation des besoins en psychiatrie libérale

à l’usage des pouvoirs publics

Introduction :

Les médecins français, et toute personne qui a été confrontée un jour pour elle-même ou pour un proche à la souffrance psychique, s’inquiètent de l’évolution de la psychiatrie libérale dans leur pays.

Pour situer l’ampleur du sujet et les risques en terme de santé publique qu’il y aurait à négliger cette discipline, rappelons pour exemple qu’en 2000, 1,8 millions de personnes ont consulté un psychiatre libéral, soit 15 millions d’actes.

Cette inquiétude est alimentée par :

- l’évolution de la psychiatrie libérale elle-même,

- l’évolution de la médecine libérale en général,

- l’évolution de la psychiatrie en général,

- l’évolution de la médecine tout court.

L’évolution de la psychiatrie libérale :

Au vingtième siècle, la psychiatrie aura été révolutionnée par la quasi-disparition de la paralysie générale, par l’apport de la psychanalyse, par la découverte des neuroleptiques, puis par le développement de la psychiatrie libérale depuis 30 ans.

L’exercice libéral a fait les preuves de ses apports et de son efficacité en offrant une psychiatrie compétente, de proximité, d’accès libre, confidentiel et offert à tous.

Il n’y a plus que dans certains rapports officiels que l’on peut trouver les idées reçues selon lesquelles le psychiatre libéral ne recevrait que des personnes fortunées sans réelle pathologie psychiatrique. Au lieu de cela, l’exercice psychiatrique libéral a répondu à un véritable besoin pour faciliter l’accès au soin non seulement de sujets réticents à reconnaître l’ampleur de leurs troubles par honte ou par pudeur, mais aussi pour faciliter l’accès au soin de sujets évitant les circuits institutionnels et sociaux déjà ressentis comme trop persécuteurs pour eux.

Progressivement, la psychiatrie libérale a dû faire face à une charge de travail toujours plus lourde, en qualité et en quantité, en raison de son succès qui a démystifié la consultation d’un psychiatre, mais aussi en raison d’une politique désastreuse de fermeture de lits d’hospitalisation (80.000 en vingt ans, dont 16.000 les six dernières années ; il n’en reste que 58.000) qui n’ont été qu’insuffisamment compensés par des moyens ambulatoires ou par des structures intermédiaires. Cette charge s’est trouvée accentuée massivement par la réduction du temps de travail à l’hôpital, entraînant un surcroît de consultations et une nécessité de fournir une alternative à l’hospitalisation.

On doit à ce sujet dénoncer l’insuffisance et même l’absence dans certaines régions (avec les coûts de transports par exemple que cela induit pour faire hospitaliser ailleurs) de structures d’hospitalisation privées.

Les psychiatres libéraux ont aussi à faire face aux effets de la démédicalisation et de la dépsychiatrisation du médico-social : ces institutions ne sont plus en mesure d’assurer les soins de la population qu’elle a en charge.

Les psychiatres libéraux ne peuvent plus faire face à toute cette charge de travail et n’ont d’autre solution que d’imposer des délais de prise de rendez-vous, que ce soit pour le premier rendez-vous ou pour les rendez-vous suivants.

Ils le pourront de moins en moins, car la démographie médicale commence à s’infléchir dramatiquement. De 12.500 actuellement (5.500 libéraux), la population des psychiatres va chuter à 7.500 en 2020.

Cette charge de travail grandissante ne peut pas être imputée à la répartition des psychiatres entre les trois formes d’exercice (publique, privée et médico-associative) car les mêmes plaintes en émanent.

L’évolution de la médecine libérale en général :

A l’heure où tous les médecins libéraux s’inquiètent de l’avenir de leur profession, car comment être confiants quand les honoraires sont bloqués depuis plus de 8 ans et les actes techniques plus encore, et quand leur indépendance est compromise par une emprise croissante des assureurs, les psychiatres tiennent à rappeler ce que l’exercice libéral apporte d’inestimable dans leurs soins :

- indépendance, en particulier dans les choix thérapeutiques qui ne dépendent que du respect de la déontologie, de l’intérêt du patient, des compétences du psychiatre, corrélativement évidemment à l’indépendance économique qui préserve le praticien des pressions extérieures,

- proximité dans tous les sens du terme, géographique et humaine,

- personnalisation de la relation thérapeutique et libre choix du psychiatre par le patient,

- confidentialité, qui impose par ailleurs de défendre l’accès libre au psychiatre, la non cotation des actes en psychiatrie, et qui explique la méfiance des psychiatres envers une obligation de télétransmettre en l’absence de garanties.

- meilleures relations avec leurs confrères médecins généraliste et d’autres spécialités, ce qui favorise la qualité de l’ensemble des soins médicaux.

Il est inutile de rappeler combien tous nos compatriotes sont attachés à ce mode d’exercice dans lequel ils ont encore confiance.

L’évolution de la psychiatrie en général :

On dit la psychiatrie en crise. Elle est accusée de s’occuper de tout et de n’importe quoi, de développer les demandes en tout sens, de réclamer toujours plus de moyens.

Il y a effectivement beaucoup de psychiatres en France et une demande de soins à laquelle ils ne suffisent plus. Une vue purement gestionnaire du problème comporte le risque de conclure hâtivement à une psychiatrisation envahissante ou à des demandes abusives. On entend déjà énoncer des solutions expéditives comme le " transfert des compétences " qui cantonnerait le psychiatre à un rôle de prescripteur, ou " l’éducation des assurés ".

Si les psychiatres ne mésestiment pas l’aspect économique des problèmes, ils se soucient en premier lieu, face à l’évolution des demandes, de conserver leur identité et leur éthique, seuls garants de la qualité et du sens de leurs soins.

Il a fallu des siècles pour que dans les sociétés occidentales la folie retrouve une dignité, après avoir été réduite à une déviance scandaleuse, insupportable pour la société. Si la psychiatrie a donné au sujet souffrant psychiquement la dignité du malade, il lui a fallu ensuite défendre ses patients contre l’ostracisme dont ils faisaient l’objet. De l’asile qui enferme à l’asile qui protège, il a fallu avec Pinel rompre les chaînes de la peur de la folie.

La psychiatrie moderne trouve toute son efficience et sa grandeur à avoir fait reposer le soin psychiatrique, avec l’aide bien sûr de tout l’arsenal thérapeutique, institutionnel, chimiothérapique, les compétences des soignants, le savoir théorique, l’expérience personnelle et culturelle du soignant, etc, sur le dialogue renoué avec le sujet qui souffre, dialogue qui implique totalement le soignant.

Son champ d’intervention ne concerne donc pas un organe dont la prise en charge pourrait être technicisée ou limitée à une médication. Le psychisme concerne tout le sujet dans sa globalité et sa dynamique de vie. La pathologie du psychisme est mouvante, complexe, et comporte toujours une part relationnelle. Elle ne peut pas être comparée au schéma habituel de la maladie.

Il est donc impossible de quantifier, de codifier, de gérer les troubles mentaux et leurs traitements dont l’appréciation impose la compétence des psychiatres.

Le psychiatre, de par sa formation, de par son expérience, de par sa culture psychiatrique, de par son éthique particulière, est fondé à assister toute personne en danger de détérioration psychique.

Les psychiatres ont à résister aux pressions modernes, des tutelles ou de la société, qui tendent à vouloir, pas seulement pour des motifs économiques, tout machiniser ou tout réduire à du consommable.

Le soin psychique étant essentiellement relationnel, perdrait son essence à être ainsi vidé de sa dimension humaine.

La dimension d’écoute et d’analyse qui caractérise le soin psychique, dimension reconnue par la population, fait du psychiatre un veilleur de la société et attire à lui toute sorte de personnes en souffrance par manque de repères, mal très répandu dans nos sociétés occidentales.

Contrairement aux charlatans, aux psychothérapeutes de tout poil et aux sectes qui font fortune en répondant à ces demandes, les psychiatres font un énorme travail de diagnostic et d’orientation, pour faire la part entre les personnes qui nécessitent d’urgence des soins, et celles qui ont besoin de retrouver leur capacité de penser pour éviter l’aliénation.

L’évolution de la médecine tout court :

On n’entend plus parler que d’argent au sujet de la médecine. Les progrès techniques époustouflants et ruineux, les exigences de rentabilité, la marchandisation des désirs, les vues politiques à court terme, la technocratisation, ont envahi la médecine comme toute la société.

Les médecins n’ont pourtant pas perdu leurs idéaux, ce qui se traduit par leur attachement à leur déontologie. Leurs tutelles ont voulu les réduire à des chaînons coûteux et des profiteurs du système. Une nouvelle terminologie a même été imposée remplaçant la médecine par la santé, les médecins par les professionnels de santé.

Fallait-il cela pour que les médecins se réveillent et se retrouvent confraternellement autour de la défense de leur déontologie ?

Pour une psychiatrie d’avenir

Les psychiatres invitent les décideurs à se départir du discours gestionnaire politiquement correct qui n’est pourtant même pas défendable économiquement. Ils avertissent que des économies de bout de chandelle auront un coût de santé public énorme et provoqueront des catastrophes humaines.

Des psychiatres, des médecins, doivent continuer à être formés et à recevoir l’héritage culturel, humain, de la tradition médicale humaniste, qui permettra de préserver la médecine et sa déontologie.

Il serait grave de croire pouvoir transférer leurs compétences à du personnel incompétent.

Des efforts doivent être entrepris d’urgence pour pallier à la chute démographique des psychiatres.

Tous les modes d’exercice de la psychiatrie doivent être encouragés car complémentaires, en y garantissant pour le médecin le respect de sa déontologie : seront garantis son indépendance (clinique, thérapeutique, économique, contractuelle, etc), le libre choix de son mode d’exercice, le libre choix du médecin par le patient, la confidentialité totale de ses actes, les moyens dont il doit disposer.

Comme les troubles mentaux s’accompagnent fréquemment de grandes difficultés socio-économiques, et comme leur prise en charge présente souvent peu de " rentabilité ", il est indispensable qu’un système de solidarité nationale garantisse des soins de qualité à tous les patients des psychiatres. De ce point de vue, les psychiatres sont très inquiets vis-à-vis des projets comme ceux de certaines assurances privées prenant en compte principalement le rendement financier.

Ainsi, pour la psychiatrie libérale :

- ce mode d’exercice doit être ouvert librement,

- la démographie doit reprendre,

- la consultation psychiatrique doit rester ce qu’elle est : colloque singulier, confidentiel, avec libre choix du psychiatre par le patient, l’accès libre facilité, l’indépendance thérapeutique. Cette consultation doit rester un acte unique, spécifique, incodifiable, psychothérapeutique dans son essence. Elle doit pouvoir durer le temps qu’il faut pour un soin reposant sur la parole et la relation (temps moyen actuellement estimé à 35 minutes).

- la consultation psychiatrique doit être rémunérée à sa juste valeur, permettant l’indépendance du praticien, lui permettant de répondre à l’ensemble de ses charges, lui permettant de disposer des temps d’élaboration personnelle, de supervision, de formation, d’échange avec ses pairs, et bien sûr de repos. Si la psychiatrie libérale n’a pas à être assimilée au service public, elle doit cependant être reconnue comme contribuant pour une part très importante et indispensable au service public rendu.

- le psychiatre doit préserver son indépendance en ne contractant pas de lien aliénant avec qui que ce soit : caisses d’assurance, industrie pharmaceutique, assureurs, etc.

- il doit donc pouvoir se conventionner sans contrainte avec les Caisses d’assurance, ce qui impose la réévaluation du tarif d’autorité.

- il doit aussi pouvoir s’assurer en toute indépendance. Les Caisses ne doivent donc pas intervenir dans sa Responsabilité Civile Professionnelle.

- les patients doivent pouvoir librement choisir leur psychiatre : de ce point de vue aussi, le tarif d’autorité doit être réévalué.

- les patients doivent pouvoir accéder directement au psychiatre. De ce point de vue, les remboursements des soins ne doivent pas dépendre du passage par un généraliste par exemple.

- le psychiatre doit garantir la confidentialité de ce qui lui est confié. A ce titre, il doit pouvoir refuser de télétransmettre des données médicales.

- sa formation, obligation déontologique, doit être indépendante et gérée par lui-même et la profession. Il devrait pouvoir la financer lui-même. En aucun cas, un financement extérieur ne doit nuire à son indépendance. Cette formation ne doit pas être conventionnelle.

- la permanence des soins est du devoir de santé publique et n’a pas à être conventionnelle. Des moyens suffisants doivent permettre d’équiper le service public pour y répondre, ou aussi pour inciter les médecins privés à y participer en toute liberté, ce qu’ils sont déjà nombreux à faire.

- le psychiatre doit pouvoir ne souffrir d’aucune discrimination à son égard. De ce point de vue, un secteur unique ou la liberté totale de choisir son secteur à n’importe quel moment, doit mettre un terme aux discriminations existantes qui font peser un risque sur la qualité de son exercice.

- une liberté tarifaire doit pouvoir permettre au psychiatre de répondre à certaines exigences particulières, locales, thérapeutiques, aux nécessité de responsabiliser certaines demandes, et pour permettre de faire faire des économies à la collectivité sur des critères médicaux.

- la nécessaire responsabilisation des demandeurs de soins fait que les psychiatres, pour des raisons thérapeutiques, sont fermement opposés à la généralisation du tiers-payant.

- enfin, les psychiatres libéraux ont besoin de pouvoir coordonner leur action avec les autres moyens sanitaires. Ils sont donc désireux que les besoins de leurs collègues publics et médico-associatifs soient satisfaits, mais aussi ceux de tous leurs collègues médecins.

Les engagements des psychiatres libéraux :

- Les psychiatres s’engagent à apporter des soins de qualité, dans le respect de leur déontologie, de leur éthique, de leur tradition, de leur formation et de leur expérience.

- Cette qualité repose particulièrement sur la possibilité de consacrer du temps à leur formation continue, qui doit consister essentiellement en échanges entre pairs.

- Ils sont demandeurs de toute mesure visant à favoriser des économies de santé et de participer à tout travaux qui auraient cette visée. A ce sujet, ils rappellent qu’ils sont pour la plupart des prescripteurs éclairés et économes, tant en médicament qu’en arrêt de travail. Ils souhaitent pouvoir par le biais de la formation continue aider leurs collègues médecins généralistes à en faire de même. Ils contribuent aussi largement à éviter des hospitalisations.

Ils sont favorables au développement de la coordination des soins s’ils peuvent prendre part aux élaborations y visant.

Conclusion :

Les psychiatres libéraux attendent des mesures urgentes garantissant leur pratique à la hauteur de l’enthousiasme qu’ils souhaitent conserver pour leur métier.

(Document élaboré par les membres de la Coordination des psychiatres de Basse-Normandie et du Collège FMC des psychiatres de Basse-Normandie)

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