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pour info 15/07/2003

Le directeur de la CPAM répond individuellement à la lettre collective des Psychiatres
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['Assurance Maladie
sécurité sociale

caisse primaire d'Ille-et-Vilaine

Le Directeur

Le 9 juillet 2003

Madame, Monsieur,

J'ai bien reçu votre lettre collective du 16 juin 2003 et j'ai pris note des demandes que vous formulez à l'égard des mesures susceptibles d'être prises suite à des dépassements des tarifs officiels actuellement en vigueur.

Comme vous, je souhaite que les choses puissent évoluer favorablement, notamment grâce au Règlement Conventionnel Minimum annoncé et vous aurez observé que, depuis le début de l'année 2003, l'attitude de la caisse a consisté à faire valoir le point de vue de l'assurance maladie, mais sans précipitation ni outrance, compte tenu de la situation particulière de votre spécialité.

Cela étant, nous en sommes actuellement à un stade où des mesures sont décidées au plan national, au plan régional, ainsi qu'au plan local afin de mettre en oeuvre les dispositifs conventionnels consistant en une suspension de la participation de l'assurance maladie aux cotisations, pour les médecins spécialistes pratiquant des dépassements fréquents, notamment par l'utilisation du DE, lequel ne correspond d'ailleurs pas à la notion de "dépassement économique" que vous semblez avoir inventée pour les besoins de la cause.

Les actions que les caisses pourraient être conduites à lancer s'inscrivent donc dans les mêmes conditions que pour les autres médecins spécialistes concernés et il s'agira, dans un premier temps, uniquement de la suspension éventuelle de la participation aux cotisations.

Il n'est donc pas actuellement question de déconventionnernent collectif, comme vous semblez le demander, étant entendu qu'il reste de votre responsabilité d'en décider si vous estimez que c'est la seule solution.

Pour ma part, je considère cette éventualité comme tout à fait dommageable à l'égard du service à rendre à vos patients qui sont aussi nos assurés.

Enfin, je vous informe qu'à ce jour aucune sanction n'est mise en oeuvre contre un psychiatre d'Ille-et-Vilaine en raison du dépassement des tarifs.

Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'assurance de ma considération.

Le Directeur,

Alain Piton

Cours des Alliés - BP 34 A 33024 Rennes cedex 9 Tél.: 02 99 29 44 44 Fax: 02 99 29 45 74

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a ceux qui pensaient qu'une lettre à un directeur de sécu n'avait aucun interet....
On s'etonne tout de meme de voir que le directeur a cru bon de répondre individuellement à chacun des 32 psychiatres signataires de la lettre collective adréssée dès l'annonce de l'envoi de 15 lettres RAR par la caisse à quelques psys pratiquant des DE.Ce meme directeur n'avait pas pris acte des 70 intentions de déconventionnement des psychiatres si le RCM n'allait pas dans le sens de leurs attentes.
Piton a l'air un peu embarassé Qu'en pensez vous?

Stephane lecordierE

pour info 13/07/2003

Nous venons de rencontrer Jean-Michel DUBERNARD à SA DEMANDE en urgence (Député UMP de Lyon et Président de la Commission des Affaires Sociales) !
....
Il nous a donné l'impression d'une panique générale à la tête de notre pays ! Ils sont épouvantés par le gouffre qui est en train de se creuser (15 Mds d'euros à ce jour), ils ont l'Europe aux fesses et ils cherchent des idées partout car ils ne savent pas comment s'en sortir.
Il nous a expressément demandé de faire des propositions, ...

MAIS, le projet de secteur unique (SULM) IMPOSSIBLE et la liberté tarifaire, INCONCEVABLE (Jean Michel Dubernard : "12% pour l'extrême gauche prête à mettre le pays à feu et à sang à la rentrée de septembre" !), donc si ce sont nos seules propositions, nous pouvons partir.
Il compatit et est "touché" par nos problèmes (euh ... à notre rencontre précédente il n'en avait rien à f...), il a nettement tenté de nous manipuler pour que nous rédigions un projet C1 C2 C3 !!! INCROYABLE ils en sont toujours là ! Pour JM Dubernard AUCUNE AUTRE SOLUTION ENVISAGEABLE.

Il demande que des responsables de la CNMS prennent rendez-vous le plus tôt possible avec Pierre MORANGE (http://www.assemblee-nat.fr/12/tribun/fiches_id/2229.asp) qui doit être rapporteur de la Commission du budget de la Sécu ou quelque chose comme ça...

Il a insisté très lourdement sur le fait qu'il n'y aura pas de grande réforme. Tout se fera petit pas par petit pas, sur plusieurs années, en nous lâchant quelques miettes de temps en temps (d'où le C1 C2 C3 qui donne l'impression de lâcher quelque chose tout en ne donnant presque rien)
...

Je lui ai donc dit que petit pas par petit pas les cabinets des secteurs 1 allaient fermer, et qu'au bout du compte certains se déconventionneraient : "pfffu déconventionnez vous, vous n'aurez plus personne !"
...

Martine

pour info 10/07/2003

Tout d'abord j'ai été ravi de pouvoir lors de l'AG du 5 juillet de pouvoir
rencontrer et mettre des visages sur tous les noms que je voyais défiler sur
la liste ASS1

La nouvelle qui vient de tomber du CALVADOS est d'importance mais ne nous
emballons pas ! !

Elle prouve du moins que les avancées ne viennent pas forcément là où on les
attendait. Bien malin qui peut être certain de la meilleure stratégie à
suivre, et si les avis divergent, chacun doit rester humble et ne pas
conspuer celui qui pense différemment.

Il n'est pas inutile de refaire un historique des évènements, et de replacer
chaque décision prise et action entreprise dans le contexte du moment. Des
erreurs ont peut-être été commises, du moins est-ce la vision que l'on peut
en avoir avec le recul, mais au moment où elles ont été prises, les
décisions paraissaient bonnes.

Si je me trompe, vous rectifierez :

Point de départ : le déconventionnement de Yann HAMARD dans le 44.

Dans la Sarthe, nous ne comprenons pas alors pourquoi la CNMS ne réagit pas
en donnant un mot d'ordre de déconventionnement par solidarité (attention ce
n'est pas une critique !). Pour nous c'était évident, nous avions déjà
recueilli les lettres de déconventionnement : dès lors qu'un médecin était
sanctionné en France, nous devions passer à l'action.

Le 5 mai, nous déposons nos lettres de déconventionnement avec préavis pour
le 5 juillet.

La levée des sanctions contre Y.HAMARD le 9 mai nous surprend ; nous ne nous
attendions pas à une reculade aussi rapide de FREMONT

Le problème de fond demeure, le Grand Ouest lance le mouvement de
déconventionnement avec pour objectifs :

d'enclencher un mouvement d'ampleur nationale
d'influer sur le contenu du prochain RCM
Le Finistère commence suivi du Calvados.

Malheureusement :

le mouvement national espéré . n'a pas lieu, les départements du reste de la
France ne sont pas prêts
le RCM . ne sort pas
Au bout d'1 mois, le Finistère va se reconventionner :

conséquences économiques pour les médecins déconventionnés qui commencent à
devenir lourdes
sentiment d'isolement
Et donc le Calvados qui vient de se reconventionner.

Dans la Sarthe, le sentiment d'isolement est mal perçu ; 25 médecins sur les
60 du départ préfèrent annuler leur déconventionnement. Pour les autres, la
situation locale particulière avec la locomotive que constitue le groupe
très déterminé des obstétriciens mérite de continuer, avec l'objectif
d'obtenir localement le remboursement sur la base du TO, qui puisse en
quelque sorte faire jurisprudence.

Avec le recul, on s'est trompé :

sur le degré de préparation au déconventionnement des autres régions
sur la sortie du RCM qui n'aura probablement pas lieu
sur le vécu psychologique des médecins dans un déconventionnement avec
préavis
On a également expérimenté le vécu d'un déconventionnement : on n'en avait
aucune idée et c'est une expérience capitale.

Et puis cette bonne nouvelle du Calvados . elle n'était pas vraiment prévue
non plus !

Personne ne doit oublier que le plus important dans notre type d'action,
c'est ce qui se passe dans la tête des médecins, et que la plupart n'ont pas
la même détermination et motivation que ceux qui s'expriment sur cette liste
; pour l'avoir vécu, nous avons été confrontés parfois à des comportements
véritablement de panique, totalement irrationnels à la réception des lettres
pourtant bien anodines de la CPAM.

En menaçant de votre mépris ceux qui risquent de reculer, il y a une
certitude : quasiment personne n'osera plus s'engager, ce n'est même pas la
peine d'envisager des déconventionnement par solidarité !

Tous ceux qui ont mouillé leur chemise sur le terrain méritent le respect,
et j'en profite pour tirer un grand coup de chapeau à l'énergie déployée par
Carole CORNU, Catherine GINDREY, Nikan MOHTADI et tous les autres .

En définitive, je ne partage pas du tout l'analyse catastrophiste du
reconventionnement émise par certains. Les Caisses qui ont avancé l'argument
du déconventionnement comme prise en otage des patients se retrouvent prises
à leur propre piège : comment pourraient-elles désormais expliquer qu'elle
ne font pas elles-mêmes de la prise d'otage de patients si elles
déconventionnent des médecins ? Désormais, et ce résultat n'était pas du
tout acquis avant le déconventionnement des départements du GO, la seule
sanction " à craindre " avec la prise de DE, c'est la non prise en charge
des cotisations sociales : où est le problème alors ? on répercute en
conséquence sur nos DE.

Si l'on veut une cohérence dans notre action, éviter désormais les
initiatives en ordre dispersé, je ne vois pas comment on peut se passer de
mots d'ordre donnés par la CNMS.

Je crois que la stratégie désormais n'est pas très compliquée à définir :

poursuite bien sûr des actions en cours dans les départements en
déconventionnement. Je puis vous assurer qu'ici nous avons un fort pouvoir
de nuisance et que face à nous la situation de nos adversaires est plus que
difficile à vivre ! La phrase de MOUCHEL à TF1 " nous préférons le suicide à
la longue maladie " en dit long sur la détermination des obstétriciens et a
fait mouche. Je compte très bientôt solliciter à nouveau la CNMS pour un
nouveau communiqué en référence au remboursement dans le Calvados et
probablement d'autres éléments qui se préparent ici.
amplifier le mouvement du DE systématique en argumentant le risque désormais
minime
continuer le recueil des lettres de déconventionnement solidaire : on ne
sait jamais, mais le risque me paraît désormais minime
et si par nos actions locales, on arrive au remboursement sur la base du TO,
l'autre alternative qui devient sans risque est le déconventionnement ;
potentiellement on a tous accès au secteur 2 ! Et de fait, sont recréées les
conditions d'un vrai partenariat car les Caisses perdent leur moyen de
pression principal.
Je remercie tous ceux qui m'ont accordé leur confiance pour être RR02 et je
l'accepte, mais je tiens à mettre les choses au point :

Je suis déconventionné depuis 2 jours, ça se passe très bien, merci, très
peu annulent leurs RdV ; ceci dit bien préparer son déconventionnement, le
faire seulement si on est totalement certain de pouvoir y rester
indéfiniment c'est de la foutaise. On ne peut pas savoir tant qu'on n'y est
pas et qu'on ne l'a pas vécu un certain temps. Honnêtement, je ne sais pas
dans quelle situation je serai dans 2 mois (nous sommes 4 rhumatologues
déconventionnés sur 10 dans la Sarthe, dont 2 sur 8 au Mans) et si je n'ai
plus beaucoup de patients, je ne suis pas certain de choisir de disparaître
plutôt que me reconventionner.

Si donc j'en arrive à cette extrémité, que ceux qui me réservent leur mépris
me le signifient clairement dès maintenant !

D.PLAT

pour info 10/07/2003

L'APOS 2 signe à NANCY sa première grande VICTOIRE.
Le TASS de Nancy a osé se déclarer compétent sur le problème de l'ouverture du secteur soulevé au plan juridique par APOS2 et nous l'en remercions.

Le TASS a dit le droit :

"le RCM n'interdit pas le passage d'un secteur à l'autre".
Le tribunal "en conséquence infirme la décision prise le 20 mars 2003 par la commission de recours amiable de la CPAM de Nancy en ce qu'elle a rejeté la demande de passage du Dr X du secteur 1 au secteur 2. "
Cette décision est historique.
APOS2 ne s'étonne pas de ce jugement qui ne fait que confirmer la réalité du droit qu'elle défend depuis sa création.

Cette décision, de toute façon économiquement indispensable, ouvre une ère nouvelle dans l'organisation des secteurs conventionnels.

Il appartient maintenant à l'Etat de prendre ses dispositions au plus vite pour mettre en application sur le plan national le fait de droit rappelé par le tribunal de NANCY.

Le bureau d'APOS2 remercie tous les confrères qui l'ont aidé, par leur confiance en l'association, à monter ce dossier gagnant.

pour info 29/06/2003

Chers collègues ,
> je répond entre autre à Gilles Formet, qui dit, choisissons des actions et faisons les.
> Par contre ,il faut bien reconnaître un vrai problème ,c'est la division du mouvement syndical des médecins .
> Il y a une vraie crise, de représentativité, et de mobilisation syndicale
.
> La CSMF ,le SML ,sont désaprouvés par les bases qui se rallient beaucoup, aux coordinations ,à la FMF .
> Quand la CSMF ,lance les mercredi DE, en même temps ,que les déconventionnements ça parait dérisoire et déplacé .
> Mais la CNMS, n'arrive pas à réaliser que les déconventionnements ,vont être une action trop minoritaire,
qui ne va pas faire plier ,Mattei ou la CNAM .
> Carole Cornu en est à proposer ce qui me parait aberrant, de se déconventionner pour un mois en envoyant la lettre de reconventionnement en même temps .
> Ca ne fera peur à personne et si c'est juste pour médiatiser il y a sans doute des moyens plus simples qui regrouperont, plus de monde .
> La CNAMLIB et la CNMS se réunissent le 5 juillet ,jour où une délégation pourra être reçue par un conseiller du 1er ministre ,je pense qu'ils vont continuer dans le même sens essayer d'étendre les déconventionnements .
> Nous nous privons de forces vives en reniant les syndicats traditionnels
> .Toutes les coordinations départementales ne sont pas aptes à créer une organisation efficace et d'engendrer des leader ,dynamiques ,qui vont mobiliser un département en 6 mois .
> Pourquoi la CNMS, snobe t'elle des actions traditionnelles comme une journées nationales d'action et de grève ?
> L'éparpillement ,des actions dans chaque département mène à mon avis à l'échec .
> Par ailleurs beaucoup d'actions se décideraient mieux à l'échelon d'une spécialité .Peut être que le silence Radio à été trop vite boudé .Des actions comme des journées de grève totale ou partielle ,seraient mieux ,à mon avis que des déconventionnements .
> Ce n'est pas forcément le risque maximal qui est le plus puissant .
> Ce qui est urgent à mon avis c'est de cesser cette stérile rivalité entre FMF , et les syndicats verticaux et horizontaux traditionnels . Je ne suis pas d'accord de bouder les états généraux du SML , pourquoi pas si ça permet de se rencontrer au niveau national .
> Il faut des actions nationales , je trouve que la coordination
> nationale+FMF a trop la grosse tête pour l'instant rien n'a été gagné de plus .Si leur actions tournent en eau à boudin, la base risque aussi de se détourner d'eux comme elle s'est détournée de la CSMF et du SML .
> Amitiés
> jacques guinard

pour info 28/06/2003

Docteur Alain BONNET
03 Rue Friedland
56300 - PONTIVY
tel. 0297279877

à

Monsieur Montier
Directeur de la CPAM des Côtes d'Armor
106 Bd Hoche
22024 St-Brieuc Cedex1
28/06/2003

Monsieur le Directeur,

Comme vous le savez peut-être, les départements du Grand Ouest - entre autres - se trouvent en pointe dans le conflit qui oppose les spécialistes libéraux à l'ostracisme de la présidence de la CNAM.
Votre département ne fait pas exception, de ce fait, à l'expression de l'exaspération des praticiens, tant la possibilité d'un dialogue équilibré avec respect minimal des professionnels paraît indésirable aux responsables
nationaux de l'Assurance Maladie.

En conséquence vous ne serez sans doute pas surpris d'être confronté à la diffusion chez les praticiens de l'usage du dépassement exceptionnel, pour lequel il faudra tout de même bien se poser les questions suivantes:
- pourquoi cette diffusion apparaît-elle maintenant alors que le DE est inclus depuis longtemps dans les dispositions conventionnelles, de surcroît en psychiatrie et en province où le taux de choix S1 était le plus élevé?...Ainsi que:
- pourquoi ce recours au dépassement est-il soutenu par des responsables de coordination et de syndicats qui sont tout ce qu'on voudra sauf inconscients et irréalistes?

En ce sens, le dépassement "exceptionnel" prend tout son sens: de situation "exceptionnelle" de la psychiatrie de ville... Pourquoi ??

:Je propose de vous apporter ci-dessous certains éléments de réponse à ces questions afin que vous puissiez mesurer au mieux, avant que d'exercer des sanctions sur nos collègues ( Drs R. Guieu, Ch. Jacquié, L. Farcy et J.-D.
Beau,):
> la densité de la réflexion préalable des praticiens qui précède leur décision mûrie d'étendre l'usage du DE
> le flou juridique qui règne en matière de critères d'usage du DE, et le caractère injustifiable d'un choix arbitraire de tel plutôt que tel praticien usant l'un comme l'autre du DE élargi
> les manquements de la CNAM à certains engagements (depuis 1995 pour les revalorisations indexées sur le coût de la vie, depuis 1990 pour la possibilité de changement de secteur tous les 3ans)
> les raisons des réactions inhabituellement unitaires/solidaires et combatives des spécialistes libéraux ainsi que leur renforcement lors de l'exercice arbitraire de sanctions à l'égard de certains d'entre eux.

De la même manière, vous ne vous étonnerez pas d'apprendre que la solidarité inter-départementale et inter-spécialité se fondent de la gravité de la situation - gravité dont certaines Caisses ne paraissent pas toujours
mesurer le degré - et que chacune des parties aura, je le crois pour ma part, à cœur de ne pas commettre l'erreur de mépriser l'autre.

Les psychiatres libéraux du 56, très majoritairement conventionalistes et secteur1-appartenants, confrontés aux mêmes difficultés que leurs confrères du 22, ont les mêmes positions et soutiennent ceux-ci vis à vis de la question du dépassement tarifaire.

SI CETTE QUESTION SE POSE AVEC UNE TELLE ACUITÉ, C'EST QUE CONCILIER
AUJOURD'HUI LES TROIS AXES: ÉCONOMIQUE - DÉONTOLOGIQUE/TECHNIQUE -
SOCIOPROFESSIONNEL - DE LA MÉDECINE SPÉCIALISÉE LIBÉRALE EST EN PASSE DE
DEVENIR INGÉRABLE, NOTAMMENT EN CE QUI CONCERNE LA PSYCHIATRIE, SPÉCIALITÉ
AFFLIGÉE DU PLUS BAS NIVEAU D'HONORAIRES, PAR AILLEURS SPÉCIALITÉ PUREMENT
CLINIQUE OU LA SEULE "TECHNOLOGIE" UTILISÉE EST: LE PRATICIEN
LUI-MÊME.... PLUS... DU TEMPS...

A / PLAN ÉCONOMIQUE

Deux secteurs sont conventionnés avec les Caisses mais le secteur 1 doit respecter les tarifs fixés par les Caisses alors que le secteur 2 permet des honoraires librement fixés par chaque praticien en son âme et conscience.
En contre-partie, les caisses versent aux médecins conventionnés secteur 1 des honoraires différés destinés à compenser le manque à gagner lié au respect des tarifs opposables . Les Caisses prennent en charge une partie
des cotisations sociales des secteurs 1 alors que ces cotisations restent à la charge complète des médecins en secteurs 2.
L'appartenance à un secteur ou à un autre n'est liée en aucun cas à une formation, ou des capacités spéciales des secteurs 2 par rapport aux secteurs 1, ni à l'acquisition de matériel particulier.

Les médecins signataires avant 1990 devaient en contre-partie du respect des tarifs opposables :
- Bénéficier de revalorisations régulières d'honoraires ; il n'en est rien depuis 8 ans pour la CS et 13 ans pour les actes techniques, sans parler des baisses de cotation liées aux lettres clefs flottantes ( valeur variable selon le volume des actes ). Le Cnpsy est soumis aux mêmes blocages.
- Permettre le passage en secteur 2 tous les 3 ans ; celui-ci est fermé depuis 1990.
- Prendre en charge les 2/3 des cotisations sociales des médecins de secteur 1; Cette prise en charge a été amputée de 14% depuis 1998 sous le RCM (Règlement Conventionnel Minimal ) et constitue actuellement un moyen de pression vis à vis des médecins signataires. Et pour finir, la CNAM devait participer au paiement de l'ASV ( assurance vieillesse ) pour les médecins du secteur 1, ce système étant actuellement en faillite rend ce pseudo -avantage conventionnel caduque. Les caisses se sont opposées ces dernières années à la réévaluation des cotisations de l'A.S.V rendues nécessaires par l 'évolution démographique du corps médical au motif que le
budget de l'assurance maladie ne le permettait pas.
Les tarifs des honoraires médicaux ont jusqu'en 1995, subi régulièrement des augmentations indexées sur le coût de la vie, la situation des secteurs 1 était satisfaisante et l'exercice en secteur 1 n'était pas trop pénalisant.
Depuis la fermeture de l'accès au secteur 2, la situation des secteurs 1 s'est progressivement détériorée jusqu'à devenir intenable.
Depuis huit ans, les tarifs de consultation des psychiatres secteur 1 sont bloqués à 34.30 euros. Ils n'avait rien été prévu pour la psychiatrie le 10/1/03 en début de séance de négociation!!... malgré le fait que quelques jours auparavant le ministre Mr MATTEI ait souligné l'urgence concernant
cette spécialité .

Un tel blocage des honoraires sur une période aussi longue ne s'est à ma connaissance jamais vu dans l'histoire conventionnelle ni dans aucun autre secteur de l'économie.

Les différents blocages au niveau des honoraires associés aux revalorisations ,d'avant1995, inférieures au taux d'inflation, font constater, qu'en francs constants, la baisse de la valeur des actes en vingt ans est spectaculaire.
Dans le même temps, les médecins spécialistes libéraux ont dû faire face à une croissance considérable du coût de leurs actes :
- Majoration des charges sociales personnelles, récemment du fait de la revalorisation de la consultation du généraliste, anciennement du fait du règlement conventionnel minimal ( il a beau avoir été suspendu, aucun rattrapage n'a été effectué sur les semestres précédents, alors que la prise
en charge d'une partie de nos cotisations sociales par les caisses d'assurance maladie était la contrepartie contractuelle des honoraires opposable par les médecins en secteur 1 )
- L'apparition du RCM depuis 5 ans a entraîné la disparition de la F.M .C. ( formation médicale continue) conventionnelle, sans pour autant supprimer l'obligation pour les médecins de continuer à cotiser au fond de F.M.C.. Il en résulte, pour les médecins secteur 1 une diminution de leur capacité à se payer leur formation continue, ce qui est en contradiction avec les obligations du code de déontologie.
- Majoration des charges salariales liées au passage aux 35 heures, pour les quelques cabinets qui peuvent encore rémunérer un secrétariat
- Majoration voire explosion des primes d'assurance professionnelles du fait de la « judiciarisation » de la société en général et de la médecine en particulier. Il faut bien se rendre compte que nous sommes des otages pour
les compagnies d'assurance qui peuvent fixer leurs tarif s à leurs convenances et même résilier les contrats y compris dans des cas où il n'existe aucun sinistre.
- Majoration des investissements techniques liés à de nouvelles contraintes administratives (informatisation, télétransmission.)
- Il faut préciser que les sanctions dues au R.C.M. ne touchent encore une fois que les secteurs 1 vu que cela n'apporte aucune modification à la situation des secteurs 2.
Or en secteur 1 et contrairement à nos confrères en secteur 2, nous n'avons pas la possibilité de reporter ces surcoûts sur le montant de nos honoraires. Depuis 13 ans, seuls les médecins spécialistes en secteur 1 sont sanctionnés ; sont-ils désormais indésirables dans le Système de Santé?

B / PLAN DÉONTOLOGIQUE / TECHNIQUE

Rappelons que notre exercice professionnel est régi par le Code de Déontologie dont les articles 33 et 71 et que l'absence d'indexation des rémunérations des actes sur leur coût de production nous entraîne des difficultés avec les articles suivants, ainsi qu'avec l'obligation de formation médicale continue.
Article 33 : « Le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s'aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées et, s'il y a lieu, de concours appropriés. »
Article 71 : « Le médecin doit disposer, au lieu de son exercice professionnel, d'une installation convenable, de locaux adéquats pour permettre le respect du secret professionnel et de "moyens techniques suffisants en rapport avec la nature des actes qu'il pratique ou de la
population qu'il prend en charge"........."Il ne doit pas exercer sa profession dans des conditions qui puissent compromettre la qualité des soins et des actes médicaux ou la sécurité des personnes examinées. »

Il est donc clair, en ce qui concerne la psychiatrie, que blocage des honoraires ad eternam signifie survie économique par seule variable d'ajustement: le temps. Or la qualité des soins et la multiplication des actes/réduction du temps de consultation ne peuvent, ici encore moins
qu'ailleurs, être associées... Mettre cet impératif éthique et légal en rapport harmonieux et efficace avec ce qui apparaît bel et bien comme un dispositif "d'étranglement" économique progressif est une affaire insoluble.
D'autre part, il faut rappeler que l'exercice de la psychiatrie c'est 11 à 12 années d'études post baccalauréat, plus, pour l'immense majorité, des formations personnelles complémentaires, une moyenne de 30 à 45 minutes par
consultation... Ces données du principe de réalité étaient reconnues initialement par l'équation suivante: CPSY = 3 C.....devenue de nos jours CPSY = 1,715 C...
C'est donc également la valeur intrinsèque de l'acte professionnel qui s'est vue attaquée sans autre argument que l'instauration d'un rapport de force... Gageons que nous-mêmes, à l'époque, n'avons pu ou su la défendre
comme il aurait fallu, pas plus que les confédérations syndicales

C / PLAN SOCIOPROFESSIONNEL

1) Pris en "tenaille" entre deux entités dont le poids ne peut être sous-estimé par la technostructure, à savoir:
> l'hôpital public
> les médecins généralistes, médecins de premier recours incontournables et dont la lutte a contraint les décideurs à regarder la réalité en face,
:les médecins spécialistes libéraux ne peuvent guère compter que sur eux-mêmes mais ne peuvent envisager sans réagir d'être la seule "variable d'ajustement" d'un système à bout de souffle, en outre en butte à la surdimutité d'interlocuteurs nationaux
Les médecins voient midi à leur porte dira-t-on ??
Pourtant, on peut lire ceci dans une note de synthèse du "panorama de l'assurance santé" ("L'ASSURANCE MALADIE A L'HEURE DES BOULEVERSEMENTS"
<http://www.jalma.fr/pdf/Pano_2003.pdf>), peu suspect d'affinité pour le gaspillage ou la philanthropie:
<<..La seule variable d'ajustement étant constituée par les revenus des professionnels, ce sont eux qui trinquent, parfois jusqu'à l'absurde. Le refus de la CNAM d'arrondir le prix de la consultation au moment du passage à l'euro, qui est le vrai facteur déclenchant de la révolte des généralistes, est le meilleur exemple de cette politique de l'oncle Picsou...........De quoi parle-t-on en effet ? De travailleurs du savoir, bac+8,( nb: bac+11 pour les psys) qui sont payés soixante euros (nb: 68.60 pour les psys) de l'heure facturable, si l'on admet qu'une consultation dure
environ vingt minutes (nb: trente pour les psys).L'objectivité oblige à reconnaître qu'il s'agit de conditions misérables par rapport à celles de beaucoup de travailleurs comparables. Les consultants et autres programmeurs
informatiques ne les accepteraient pour rien au monde !.........Les conséquences de ce traitement indigne sont connues : inflation continue du nombre de consultations, prescriptions de complaisance,....... La prolétarisation des travailleurs du savoir est ici comme ailleurs contre -productive...>>
2)Il apparaît qu'il est nécessaire de réaliser, chez les praticiens comme chez leurs interlocuteurs, qu'à travers l'élargissement de l'utilisation du DE, c'est une question de survie et de dignité professionnelle, de révolte
aussi, face à l'inéquitable et l'irréaliste.

Au delà de nos personnes, la survie et la dignité professionnelle de leur médecin, ce sont nos patients qui l'attendent de nous, car c'est également de leur vie et de leur dignité dont il est question. De fait , bien que malades, ils sont eux de plain-pied dans le réel, et loin des délires
gestionnaires chez certains tenants du dogme persistant de "la réduction des dépenses de santé par la réduction de l'offre"...Ce qu'il constatent de plus en plus, au delà des disparités loco-régionales, ce n'est pas la pléthore mais la pénurie...

Vous remerciant d'avoir pris le temps de lire ce long développement et de prendre acte du soutien que j'exprime à mes collègues des Côtes d'Armor,

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'expression de mes sentiments
distingués

Docteur Alain Bonnet
[délégué 56 de la coordination régionale des psychiatres libéraux de
Bretagne]

pour info 25/06/2003

mêmes chiffres de mobilisation sur le 86
25 psys
10 officiellement en DE large
3 avertis
les autres demandent a la Caisse pourquoi, sous faute de discrimination a leur égard
lettre d'adhésion conditionnelle (liberté tarifaire) au prochain RCM
mobilisation possible et noyau dur qui semble tenir au sein de la coord des spécialistes. coord des psys échouée depuis plusieurs mois
Pour la rencontre avec Mattei, je crois savoir qu'une délégation sera reçu le 2 Juillet
JJP

pour info 25/06/2003

....Je pense aussi , que c'est une autre forme de lachage de se soumettre à un encadrement dangereux de nos pratiques.I l n'y a pas que la question des honoraires !! .
Actuellement dans le 22 on est 4 à avoir été officiellement prévenus que les sanctions allaient être prises .
Bien qu'ayant provoqué de multiples réunions , je ne peux malheureusement que constater que les collègues qui se sont moins engagés sont aussi plus vite fatigués , C'est une réalité .On a collecté des lettres d'intention de déconventionnement si le RCM ne nous convenait pas .Il y en a 11 , on est 25 psys sur le dept et 19 avait signé des chartes de solidarité fin janvier .
Ce chiffre me fait penser qu'en cas de RCM sortant en Juillet la mobilisation sera très molle .
On essaie de se regrouper au niveau régional avec le 35 le 29 et le 56 , mais force est de constater que les stratègies des caisses étant différentes d'un dept à l'autre , que là où les confrères sont plus nombreux , l'effet masse joue davantage , bref les posibilités diffèrent beaucoup suivant les réalités locales .Donc on cherche ...
A mon avis , même si l'on est peu ,il FAUT refuser un RCM qui bafouerait notre indépendance professionnelle et les règles de déontologie les plus élémentaires .
Après , je suis assez pessimiste sur le rapport de force que nous pourrons avoir avec les mutuelles par exemple , si nous ne l'avons pas avec le CNAM ou avec Mattei .
En effet peu de gens savent qu'un certain nombre de mutuelles ne garantissent déjà que très peu la psy ( finalement pas plus que l'optique ou autres ).
Bref , on doit rencontrer un avocat mardi pour savoir si on peut se défendre ou gagner du temps vis à vis de la CPAM Les autres collègues mobilisés doivent à la fois envoyer une lettre de solidarité à la CPAM , mais aussi une demande de renseignements du style :" compte tenu du pb que cela pose à mes patients j'envisage de me déconventionner en Septembre , indiquez moi les démarches à faire et le délai , etc... "

pour info 20/06/2003

Bilan réunion Coordination Psy 69 du 19 06 03

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