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| pour info 01/12/2003 |
Paris, le 1er décembre 2003
Aux psychiatres d’Exercice Privé
du Languedoc-Roussillon (et Vaucluse)
Nous vous invitons à notre prochaine
RÉUNION de la DÉLÉGATION REGIONALE LANGUEDOC-ROUSSILLON
A.F.P.E.P. – S.N.P.P
Jeudi 11 décembre 2003 à 20 h 30
à la Maison des Professions libérales
285, rue Alfred Nobel, Parc Le Millénaire
34000 Montpellier ( tel : 04 67 60 75 00)
Ordre du jour :
Ø situation actuelle de la pratique en psychiatrie d’exercice privé
· le Règlement Conventionnel Minimal et recours du S.N.P.P. devant le Conseil d’Etat
· les consignes syndicales et la défense des confrères (concernant notamment le D.E. et le passage en secteur II )
Ø les perspectives
· amendement Accoyer dans le contexte général des plans d’action Cléry-Melin et du rapport Berland
· préparation de la CCAM actes cliniques pour la psychiatrie
· comités de liaison régionaux de la psychiatrie suite aux Etats Généraux de la Psychiatrie
· UNCPSY : l’activité en clinique privée
· les perspectives dans le médico-social
Ø Questions régionales
Ø Questions diverses
Cordialement à tous.
| Jean-Jacques XAMBO
Hervé GRANIER |
| pour info 30/11/2003 |
quelque soit nos pratiques nous pouvons tous souscrire a ta conclusion et arrêtons de nous titiller sur la meilleur des thérapies : ce n'est pas la technique quelqu'elle soit qui détermine le résultat cela dépend de la rencontre entre un thérapeute et un "patient" du mode de fonctionnement de chacun ; respectons le champs de chacun et ne cherchons pas a imposer les instruments d'un champ a un autre champ c'est de la malhonnêteté intellectuelle de vouloir mesurer des résultats avec des instruments non adaptés : on ne mesure pas plus une longueur avec des poids que les effet d'une thérapie psychanalytique ou psychodynamiques avec des grilles d'évaluations comportementales et vice versa | gilles formet, |
| pour info 30/11/2003 |
Bonjour,
Je trouve aussi que le débat sur l'amendement Accoyer, est l'occasion d'un autre débat la critique de l'évaluation dans un moment de mutation des pratiques psychiatriques.
En ce moment où le ministère veut dépenser juste et moins il va être plus attiré par les méthodes plus courtes comme les Thérapies Comportementales et Cognitives et les Médicaments.
De nombreuses échelles qui n'évaluent pas en profondeur ni le fonctionnement psychique ,ni la qualité de vie du patient.,(je préfère encore la formule de Freud pouvoir travailler et aimer), nous prouvent que sur 3 mois les TCC ou les Psychotropes c'est formidable sur 80% des patients. Déjà que fait on avec les 20% qui restent? Ensuite au bout de 6 mois d'un an que se passe t'il?
Par exemple je parlerai d'un patient atteint d'une névrose Obsessionnelle rebaptisée TOC. J'ai tenté avec un bénéfice faible de l'aider par une thérapie de face à face, à 2 séances par semaine, d'orientation Psychanalytique et pendant 10 ans. Comme il ne parvenait pas à travailler à se libérer de rituels et manies parfois envahissantes ,je l'ai adressé à un confrère (dont je respecte parfaitement le travail) qui l'a suivi pendant un an, tout en poursuivant sa thérapie avec moi. Au bout de 6 mois pendant
3 mois , il y a eu une quasi-disparition transitoire de ses rituels. Mais quand il a interrompu sa TCC , tout est revenu et il est toujours bloqué dans ses doutes, incapable de se plier aux contraintes et aux angoisses que génère un travail , malgré 2CAP et BEP dans des domaines différents; au niveau affectif il est très seul .
Nous sommes loin d'un résultat triomphal ni Comportemental ,ni Psychanalytique ,ni des Psychotropes (il a pris forces doses d'IRS).
Je suppose que des patients comme ça nous en connaissons tous.
Soyons tous modestes en psychiatrie ,il serait faussement
scientifique de dire qu'une approche doit étouffer les autres de son prestige et de ses brillants résultats.
Nous ne devons pas abandonner sans aide nos patients parce que nous n'avons pas de brèves et savantes études pour montrer notre efficacité.
Même si j'approuve l'utilité de toutes ces études qui ont fait avancer l'utilisation de nouveaux médicaments comme les IRS ,les antipsychotiques atypiques... etc....
La psychanalyse ne s'évalue pas facilement ,en la respectant. Mais je peux aussi vous dire les résultats très encourageants de thérapies analytiques rapprochées à 2-3 séances par semaine chez des enfants gravement perturbés comme des psychoses infantiles ou des formes un peu moins sévères. Quand dans la formation que j'ai suivie à Caen ,j'écoute le travail de thérapeutes qui suivent la même formation que moi ,j'entends de nombreux résultats d'évolutions remarquables d'enfants. Pour moi ce sont aussi des faits importants et cela justifie largement de ne pas mettre trop vite au rancard le travail psychanalytique qui peut rendre de nombreux services à nos semblables.
Battons-nous pour que nous puissions continuer à aider librement nos patients, sans rigidité ni dogmatisme. | Jacques Guinard |
| pour info 30/11/2003 | Pas tout a fait.
Ce qui a changé c'est que je peux concevoir de faire mon métier sans la CNAM, ce qui ne m'avais jamais effleuré. Que je sais pouvoir m'organiser et passer en société pour le faire. Que ces 18 mois de DE m'ont appris la valeur de mon travail, que cela m'a permis de ne plus avoir honte ou peur d'oser demander de l'argent à mes patients, pour mes soins. Que j'ai découvert des médecins non conventionnés depuis des années et faisant leur métier dans de meilleures conditions que les miennes. Que j'ai lu les messages de ceux qui se sont déconventionnes récemment.
D'ailleurs, j'ai commencé à réfléchir à mes conditions de travail, je m'accorde du temps, je choisis les patients avec qui je veux travailler, j'en récuse d'autre. J'ai pris des vacances.
Je n'attends pas de reconnaissance de la CNAM ou du gouvernement et c'est moi qui fixe la valeur de mon travail.
| Christophe DUFOUR |
| pour info 30/11/2003 | oui je ne pense pas que les SEL soient applicables massivement et de toute façon c'est une manière d'esquiver mais ça ne répond pas au pb de fond: la reconnaissance de la valeur de notre travail par le gouvernement et la cnam
je crois de plus en plus que le gouvernement et la cnam ont gagné en laissant pourrir la situation : maintenant que ce soit les syndicats,
les coordinations, les spés les psy tous étalent des idées différentes,
c'est la division voulue par le gouvernement et la cnam pour mieux imposer leurs projets: si on ne se ressaisit pas maintenant en se retrouvant tous dans une action commune de grande ampleur ce sera foutu pour la suite | gilles formet |
| pour info 30/11/2003 | Pour infos, vous trouverez ci-dessous la lettre de passage en S2 que nous avons signé le 27/11 dernier et sera remise par huissier lundi prochain.
RECOMMANDE AR
Poitiers, le 27 Novembre 2003
Madame la Directrice de la
Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Vienne
Copie à la DDAS de la Vienne
Copie à Monsieur le Préfet de la Vienne
Madame la Directrice,
Considérant :
Que l'exercice de la médecine est encadré par un code de déontologie qui fait obligation aux médecins de pratiquer leur art conformément aux données actuelles de la science (article 11 et 71) ce qui implique l'obligation de réaliser régulièrement des investissements en matériels, formation et personnels, pratique devenue incompatible avec les tarifs opposables actuels, comme l'a souligné récemment le Conseil National de l'Ordre des médecins,
Que l'article 95 du code de déontologie médicale stipule que "le fait pour un médecin d'être lié dans son exercice professionnel par un contrat ou un statut à une administration, une collectivité ou tout autre organisme public ou privé n'enlève rien à ses devoirs professionnels",
Que l'évolution des dépenses d'assurance maladie ne permettant pas d'envisager une revalorisation réaliste des tarifs des actes opposables figurant à la nomenclature des actes professionnels, à court ou moyen terme, la seule possibilité offerte aux médecins spécialistes libéraux exerçant dans le secteur dit "à tarifs opposables" pour répercuter l'augmentation de leurs charges professionnelles, et singulièrement leurs investissements, est de pratiquer ne adaptation d montant des onoraires par la pratique régulière du DE ( Dépassement Economique),
Que la CNAMTS conteste systématiquement le droit pour les médecins spécialistes libéraux à pratiquer ces Dépassements Economiques
Que, dans ces conditions il est devenu impossible d'exercer dans le secteur à tarifs opposables sans déroger soit à la réglementation sur les honoraires, soit au Code de Déontologie médicale qui a valeur de loi
Considérant que :
Le Règlement Conventionnel Minimal ne stipule aucunement qu'il est interdit de changer de secteur d'exercice à tout moment pour les médecins spécialistes libéraux exerçant dans le cadre conventionnel, ce qui a été confirmé à cinq reprises par des tribunaux administratifs,
Le passe de certains médecins spécialistes libéraux du secteur à honoraires libres vers le secteur à tarifs opposables, dans le cadre du règlement conventionnel minimal, n'a jamais posé de problème de procédure aux CPAM à qui il avait été demandé?
Dans un Etat de Droit, ce n'est pas à celui qui prend une décision de faire dire au préalable le Droit mais à celui qui la conteste,
Il n'y a donc pas lieu, pour un médecin qui décide de changer de secteur d'exercice de demander à la CPAM l'autorisation de le faire.
Je vous informe donc par la présente de ma décision d'exercer dans le secteur conventionnel à honoraires libres à compter du 1er Décembre 2003.
Je vous remercie de m'adresser dans les meilleurs délais des feuilles de soin avec un intitulé conforme à mon nouveau secteur d'exercice conventionnel et d'effectuer toutes les démarches administratives auprès de l'URSSAF, de la CARMF et de la DDAS.
Ma Carte Professionnelle Santé, nécessaire à la télétransmission des feuilles de soin, n'étant plus en conformité avec mon nouveau secteur d'exercice conventionnel, je vous remercie de faire les démarches auprès de la DDASS pour qu'elle m'en adresse une nouvelle ; je vous retournerai, par courrier séparé l'ancienne carte qui est désormais désuète.
Je vous prie d'agréer, Madame la directrice, l'expression de ma parfaite considération. | J-J PONT |
| pour info 30/11/2003 | Il est d'autant plus nécessaire de trouver une action concrète, car un médecin (ophtalmo, mais quand même) semble bien avoir été déconventionné de manière punitive.
Les caisses remettent le couvert. | Christophe DUFOUR |
| pour info 30/11/2003 | Conflit entre 50 médecins spécialistes et la CPAM de la Vienne
POITIERS, 28 nov -
Cinquante médecins spécialistes de la Vienne ont annoncé vendredi leur intention d'appliquer des honoraires libres à la suite du déconventionnement d'un de leurs confrères par la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du département. |
| pour info 30/11/2003 | Précisions sur les SEL, lesquelles ne sont pas forcément connues de tous
1°) Constitution
La Société d'Exercice Libéral de type SARL = SELARL est le type de SEL qui convient le mieux à l'exercice médical.
Les médecins qui exercent ensemble constituent une SEL qui rachète leur clientèle. La société va donc s'endetter pour une durée de 5 à 10 ans et les médecins qui ont " cédé leur clientèle à la SEL " vont en être les cogérants majoritaires et à ce titre bénéficier de rémunérations de gérance. Ces rémunérations de gérance sont assez proches d'un salaire et rémunèrent le travail effectué par le médecin au sein de la société. On peut noter qu'un professionnel liberal seul peut constituer une SELARL à associé unique. Il s'agit alors d'une EURL.
De plus, les médecins possèdent des parts de la SELARL qui pourront générer des dividendes
2°) Fonctionnement de la SELARL
Les honoraires générés par les médecins associés, tous co-gérants majoritaires constituent le chiffre d'affaire de la société. La société doit payer ses charges qui sont représentées par :
- Les salaires de ses employés ;
- Les rémunérations de gérance des médecins ;
- Les intérêts de son emprunt initial ;
- Toutes les charges sociales des salariés et des médecins. Pour les médecins, il s'agit toujours de l'URSAFF, de la CARMF, de la CANAM.
Dans les charges de fonctionnement sont également comprises les assurances professionnelles, les frais de mission, les congrès, les locaux de consultation...
L'ensemble de ces charges viendra en déduction du chiffre d'affaire réalisé par la société. Le bénéfice sera soumis à l'impôt sur les sociétés, qui, une fois déduit, pourra être distribué aux associés sous forme de dividendes.
3°) Les mérites de l'impôt sur les sociétés
Le taux de l'impôt sur les sociétés est de 36,6 % alors que l'IRPP dépasse les 54 %. Les dividendes donnant lieu à avoir fiscal sont fiscalisées à hauteur de 42 % avec la CSG. Cela est toujours inférieur au taux marginal d'IRPP. L'impôt sur les sociétés est d'autant plus intéressant qu'une partie des bénéfices est conservée pour des investissements futurs ou utilisé pour rembourser des emprunts car les associés d'une SEL ne payent ni impôt ni charges sociales sur les sommes qu'ils n'ont pas touchées et ce contrairement au BNC. Seule la SEL est imposée sur ses bénéfices pour rembourser son emprunt de constitution ou pour les sommes mises en réserve.
4°) Les inconvénients de la SEL
Jusqu'à présent, le nouvel associé d'une SEL ne peut pas déduire de ses revenus les intérêts du crédit nécessaire à l'acquisition de ses parts. La constitution de société holding peut être une parade mais vient compliquer la situation.
5°) Quelques remarques et précautions.
La SELARL est un moyen moderne de gérer une association de médecins qui mettent les honoraires en communs. C'est une vraie société commerciale.
Le nombre d'associés peut être élevé.
Il est possible d'exercer sur plusieurs sites y compris dans les départements limitrophes. Il peut y avoir 25 % du capital détenu par des associés " non travaillant ". Par ces temps de pénurie médicale, il est facile de vendre sa clientèle à la SEL qui en devient alors propriétaire déduit les intérêts de l'emprunt et qui assume la responsabilité de l'emprunt contracté Il est facile par l'intermédiaire du règlement intérieur de prévoir des départs à la retraite, des départs volontaires et les successions La gestion individuelle des associés est facilité puisque leurs revenus sont considérés comme un salaire soumis aux principes des déductions forfaitaires - 10 et - 20 % (- 20 % par l'intermédiaire des AGA pour les libéraux soumis au BNC) Il est possible que des médecins soient totalement salariés et ne possèdent pas de part de la société.
6°) Précautions:
Avant de se " lancer " dans la constitution d'une SEL, il est bon de pratiquer de nombreuses simulations notamment en ce qui concerne le rachat des clientèle car un surendettement de la société conduirait inévitablement à des problèmes de trésorerie. Les frais de constitution sont onéreux et n'autorisent pas un retour.
En pratique, s'il est facile de passer de société de fait ou SCP en SEL, l'inverse est pratiquement impossible. Ainsi, les statuts et le règlement intérieur doivent être rédigés avec beaucoup de précautions afin de prévoir toutes les situations qui pourraient être des sources de conflits entre les associés.
C'est un mariage qui nécessite de bien se connaître. Il faut faire le distinguo entre la rémunération du travail qui est matérialisée par la rémunération de gérance, un mi-temps touchera une demi rémunération de gérance par exemple, et les dividendes qui sont des revenus octroyés par la possession de parts. Il est sain que tous les associés disposent des mêmes droits et du même nombre de parts mais cela n'est pas obligatoire et il faut ten;r compte des ages respectifs et des opportunités de départ à la retraite.
En résumé, la constitution de la SEL est un travail qui nécessite obligatoirement l'aide d'un juriste et d'un expert-comptable. | Alain BONNET |
| pour info 30/11/2003 | Et si on remettait en cause la notion du psychiatre coordonnateur du
rapport clery Melin , justement ?
> Y a t il vraiment des psychiatres qui pensent qu'il faut "prescrire des psychothérapies" ( sans s'en mêler soi même) , et de plus en privant les patients du choix du psychothérapeute ? Pouvons nous défendre cela ? | Chantal Jacquié |
| pour info 30/11/2003 | > Bonsoir,
> La proposition des SEl n'est pas valable pour tout le monde et concerne surtout les médecins "jeunes". En psychiatrie, la moyenne d'âge augmente et à 50 ans et + cette formule n'est pas intéressante. | martine FLEURY |
| pour info 30/11/2003 |
>
> Je ne pense pas que quiconque puisse se satisfaire de 2,7 € qui
> prendront de toutes manières fin dans 13 mois. Simplement, les gens ne
> savent plus quoi faire. Nous ne sommes ni des syndicalistes, ni des
> mineurs, ni des enseignants. Nous sommes des médecins. Nous ne pouvons
> donc ni cesser le travail, ni manifester dans la rue, ni monter (je
> crois) des opérations tordues. Il faut :
>
> 1) pratiquer des DE systématiques
> 2) réinvestis dans la rénovation du cabinet, ou l'embauche d'une
> secrétaire
> 3) passer en SEL
> 4) préparer la création de holdings de SEL par spécialité au sein d'un
> même département, qui vous solidariseront juridiquement et empêcheront
> les CPAMs de vous déconventionner
> 5) Ces holdings de SEL vous feront former un bloc qui négociera en
> position de force avec les mutuelles privées, si d'aventure elles
> devaient arriver sur le marché
> 6) la même position de force vous rendra la négociation plus facile avec
> le psychiatre coordonnateur du rapport Cléry-Melin
> 7) développer la qualité au sein de vos cabinets, basés sur
> l'information patient et sur la satisfaction patients
>
> Amitiés | Joël GAILLEDREAU |
| pour info 30/11/2003 | >
> quelles actions concretes?
> actuellement j'ai l'impression que bcp de psy dorment sur les 2,7€ de MPC
> jacques guinard a émis qques idées mais il y a eu peu de réactions
> amitiés
>
| gilles formet |
| pour info 30/11/2003 | > panier de soin.
>
>
>>> autant que je me souvienne, la CNAMLIB a toujours considéré nos soins de psychiatrie de ville comme relevant de soins de "confort"
| jean yves kerriou |
| pour info 30/11/2003 |
>
> Non, c'est faux
>
> 1) La CNAMLib est dirigée par un dermatologue, qui a besoin d'éclaircissements sur ce qu'est la psychiatrie et la maladie mentale
> 2) Le document cité par Jacques est un document de travail. Si vous souhaitez des amendements et des corrections, envoyez vos propositions à gschucht@wanadoo.fr
>
> Je ne vois pas en quoi le fait que l'insomnie ou le mal de dos doive être considéré comme des soins de confort est choquant
>
> Personne n'a jamais écrit qu'il en était de même pour la dépression, l'anxiété généralisée, la phobie sociale, le trouble panique, les> psychoses, etc....
>
> Cessez de pleurnicher dans le vide, et passez aux actions concrètes et constructives.
>
> Sinon, c'est le rapport Cléry-Melin qui va vous réveiller
> | Joël GAILLEDREAU |
| pour info 30/11/2003 |
> autant que je me souvienne, la CNAMLIB a toujours considéré nos soins de psychiatrie de ville comme relevant de soins de "confort"
> | jean yves kerriou |
| pour info 30/11/2003 |
Jacques ,merci pour cette veille attentive on mesure à quel point les questions d'ordre psychique ont tôt fait d'être relayées au rang des éléments de confort c'est ce qui fonde l'attitude de la CNAM et du ministère à notre égard pas étonnant que cela ressurgisse aussi dans des organisations professionnelles notre combat est incessant et nécessite une grande vigilance sur tous les fronts de la même façon je suis atterré par l'attitude de certains spé engagés syndicalement face à nos revendications spécifiques comme celles concernant l'évaluation et notre refus d'en passer par les modèles qui leur conviennent ça n'est pas faute d'informer , mais cela ne passe pas alors on voit ce que ça donne face à des interlocuteurs encore plus sourds, genre les technocrates de la CNAM qui refusent nos arguments concernant leur projet de CCAM des actes cliniques et leur volonté de saucissonner notre acte en créant un acte de psychothérapie différencié, et ceci contre l'avis unanime de la profession publique ,privée et universitaire résistons ..résistons
| Yves Froger |
| pour info 30/11/2003 |
chers collègues ,
en parcourant le projet de la CNALIB ,proche de la CNMS ,je suis tombé sur un passage où les insomnies et le stress sont considérés comme soins de confort donc ne font pas forcément partie d'un éventuel panier de soin. Je cite le texte:
" On peut déterminer trois catégories de dépenses touchant le secteur médical de ville et singulièrement le secteur de la médecine spécialisée :
- les dépenses liées à la maladie : il peut s'agir de dépenses liées aux diagnostics, aux traitements ou à la prévention , la maladie étant une dégradation de la santé lié à un état pathologique caractérisé. cette définition précise est facile à gérer et couvre le champ de la maladie au sens strict si on inclut en plus la grossesse.
- les dépenses liées à un inconfort: ce sont les consultations et traitements liés à des conditions de vie stressantes ou à des conditions de travail pénibles etc..(insomnies , mal au dos, disgrâces physiques, lésions cutanées gênantes mais bénignes , etc..)
- les dépenses de consommation dans le domaine du bien être; ce sont des dépenses qui touchent un domaine large du secteur des services mais qui concerne aussi la pratique médicale (esthétique, amaigrissement en dehors de l'obésité, remise en forme etc.)
Il devrait aller de soi que la dernière catégorie ne peut être considérée comme relevant des dépenses de santé ; Nous avons vu plus haut que les critères d'inclusion étaient totalement arbitraires .
Quant à la deuxième catégorie, elle est à la marge ; pour faire des comparatifs avec les dépenses de santé des autres pays développés, il faudrait les exclure . Pour ce qui est de leur prise en charge, c'est un autre débat."
voilà ce que j'ai écrit à Guy Schucht pour protester.
> Cher ami,
> La définition des trois catégories de dépenses de santé de me parait pas valide ni scientifiquement ni humainement.
> Pourquoi l'insomnie vous parait elle un trouble de l'ordre de l'inconfort. Très souvent il faut déjà en chercher la cause. Ensuite le stress pourquoi ne ferait il pas partie de la prévention des troubles anxieux et dépressifs décompensés.
> Pour un Psychiatre je suis choqué.
> Cela poserait d'énormes problème de restreindre ainsi.
> Si l'on raisonne ainsi ne vont venir nous voir que les gens déjà bourrés de médicaments par leur généraliste .
> Je récuse donc que l'insomnie et le stress soit considérés comme des soins facultatifs.
> Parlez -en à d'autres psy vous verrez.
> amicalement
| jacques guinard |
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