certficats d'internement 11

Premier certificat médical pour demande d'hospitalisation sur demande d’un tiers

	Je soussigné(e) Docteur... exerçant en tant que... à... certifie avoir examiné ce jour Monsieur ou Madame ... né(e) le...,domicilié(e) à... exerçant la profession de... et avoir constaté les troubles suivants:... description circonstanciée du comportement et de l'état mental du patient Attestant l'impossibilité pour Mme ou Mr (Nom, Prénom ) de consentir à son hospitalisation en raison des troubles mentaux actuels, et ayant constaté que son état impose des soins immédiats assortis d'une surveillance constante en milieu hospitalier, je conclus que les conditions médicales prévues par l'article L3212-1 du Code de la Santé Publique sont remplies pour l'hospitalisation de Mme ou Mr (Nom, Prénom ) sans son consentement, sur demande d'un tiers, en établissement habilité conformément aux dispositions de la loi N° 90-527 du 27 juin 1990 modifiés par l'ordonnance du 15 juin 2000. **( De plus, en raison d'un péril imminent pour la santé de ce patient, je précise que à titre exceptionnel, les modalités de l'article L3212-3CSP s'appliquent)***
	*Fait à le*
	signature

^{page 11 /15}